导图社区 甲减的最新指南1
张弛老师讲的甲减的最新指南,包括背景,症状,体征,诊断,间别诊断,治疗等等,需要的可以看下。
编辑于2022-09-12 20:20:15 湖南这是一篇关于监测及处置要求(2)的思维导图,主要内容包括:7.4 血源性病原体医院感染监测及处置,7.5 门诊血液透析感染事件监测,7.6 医院感染暴发处置。
这是一篇关于7.2 血液透析液的监测的思维导图,主要内容包括:7.2.1 应每月进行血液透析液的微生物监测,在透析液入血液透析器的位置收集标本,细菌菌落总数≤100CFU/mL;细菌菌落总数≥50CFU/mL 为干预水平。
这是一篇关于监测及处置要求的思维导图,主要内容包括:7.1 透析用水的监测,7.2 血液透析液的监测,7.3 环境卫生学监测,7.4 血源性病原体医院感染监测及处置,7.5 门诊血液透析感染事件监测,7.6 医院感染暴发处置。
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这是一篇关于7.2 血液透析液的监测的思维导图,主要内容包括:7.2.1 应每月进行血液透析液的微生物监测,在透析液入血液透析器的位置收集标本,细菌菌落总数≤100CFU/mL;细菌菌落总数≥50CFU/mL 为干预水平。
这是一篇关于监测及处置要求的思维导图,主要内容包括:7.1 透析用水的监测,7.2 血液透析液的监测,7.3 环境卫生学监测,7.4 血源性病原体医院感染监测及处置,7.5 门诊血液透析感染事件监测,7.6 医院感染暴发处置。
中国指南:从临床实践看甲状腺疾病基层管理应用-甲减(2019年版)
背景
2019年甲状腺功能减退症基层诊疗指南
中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会
中华医学会 中华全科医师杂志 编辑委员会
内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组
基层医生需要初步诊断,初步治疗,及时转诊,长期随访
甲减
定义:由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征
程度:临床甲减,亚临床甲减
患病率:与TSH诊断切点值,性别,年龄,种族等因素有关,中国成人甲减患病率>14%
中枢性甲减:少见 垂体性甲减 下丘脑性甲减
原发性甲减,最常见
甲状腺激素抵抗综合征,罕见
甲减的症状及体征,诊断,治疗
临床表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为特征
相关病史
既往史
自身免疫病史,甲状腺手术史,因甲亢接受碘131治疗史,颈部放射治疗史,垂体疾病史,女性有产后大出血史
药物应用史
碳酸锂,胺碘酮,硫脲类,磺胺类,对氨基水杨酸钠,过氯酸钾,保泰松,硫氰酸盐,酪氨酸激酶抑制剂等 肿瘤靶向治疗药物
饮食习惯
是否食用加碘盐,是否长期大量食用卷心菜,芜菁,甘草,木薯等
家族史
一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史
甲状腺功能评估指标
TSH,FT4,FT3检查
甲状腺自身抗体和其他检查
TPOab,Tgab是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎等)的主要指标
抗体阳性,提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致
其他
外周血常规,脂质代谢异常,其他生化检查,催乳素
辅助检查
心功能检查
心电图可见窦性心动过缓,心脏彩超可见心肌收缩力下降,心包积液
X线检查
心脏向两侧增大,心包或胸腔积液,骨龄延迟等
核素扫描
可发现异位甲状腺
其他检查
甲状腺细针穿刺细胞学检查 基因检测
诊断标准
甲减症状和体征
辅助检查:TSH,FT3,FT4
鉴别诊断:甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)
ESS:也称低T3综合征,非甲状腺疾病引起,而是在严重的慢性消耗性,全身性疾病的情况下,机体对疾病的适应性反应
常见病因:营养不良,饥饿,精神性厌食症,糖尿病,肝脏疾病等全身疾病
甲功特征:TT3,FT3下降,反T3升高,TSH水平正常或轻度升高,疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关,严重病例也可出现T4水平降低
病理机制:T4经5-脱碘酶被抑制转换成T3下降,T4经内环脱碘酶被激活转换反T3增加
处理:不需甲状腺激素替代治疗
鉴别诊断
垂体催乳素瘤
原发性甲减T3,T4下降,对下丘脑TRH和垂体TSH反馈抑制作用减弱,导致TRH升高,刺激垂体,导致垂体放应性增生,高催乳素血症,溢乳,酷似垂体催乳素瘤。可行垂体MRI检查,必要时予以试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。
水肿
慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿,血TT3,TT4下降(甲状腺素结合球蛋白减少所致)和血胆固醇增高等表现。肾功能有明显异常,测定TSH和FT4,FT3水平可帮助鉴别。
心包积液
需与其他原因导致的心包积液鉴别。
测定血清甲状腺激素可有助于心包积液病因鉴别诊断
心脏扩大,血流动力学,心电图的改变以及血清酶的变化有助于鉴别。
甲减所致的上述改变经甲状腺激素治疗后,如没有并存的器质性心脏病,可恢复正常。
需要转诊
甲减患者有嗜睡,木僵,精神异常,体温低下等情况,考虑粘液性水肿昏迷时建议紧急转诊,转诊前的紧急处置
保温,但避免使用电热毯,因其可以导致血管扩张,血容量不足
补充糖皮质激素,静脉滴注糖皮质激素200-400mg/d
对症治疗,伴发呼吸衰竭,低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施
其他支持疗法
基层医疗机构转诊建议,普通转诊
首次发现甲减,病因和分类未明者,或疑似继发性甲减患者。
甲减患者合并心血管疾病,其他内分泌疾病,甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况,基层医疗机构处理困难者。
继3-6个月规范治疗后血清TSH和甲状腺激素不达标者。
呆小症,幼年甲减者,年龄<18岁发现甲状腺功能异常者。
甲减患者计划妊娠及妊娠期,或妊娠期间初次诊断甲减者
甲减的治疗目标
原发性临床甲减
症状和体征消失
血清TSH维持正常
血清TT4,FT4维持正常
继发于下丘脑和/或垂体的甲减
症状和体征的消失
血清TT4.FT4维持正常
甲减的一般治疗
注意保暖
有贫血者根据病因可补充铁剂维生素B12或叶酸
避免感染等各种应激状态
缺碘者应补碘
甲减的药物治疗
L-T4
主要采用L-T4单药替代治疗,一般需要终身用药
治疗甲减是利用外源的甲状腺素(T4)在外周组织转换为活性代谢产物T3.
推荐L-T4治疗的理由:疗效可靠,不良反应少,依从性好,肠道吸收好,血清半衰期长,治疗成本低等优点。
L-T4是窄治疗指数药物,剂量精度要求高
窄治疗指数药物:指剂量或血药浓度的微小变化即可导致治疗失败或严重不良反应。剂量调整幅度通常较少。
长期治疗不足或过度导致并发症风险增加
L-T4的治疗剂量
年轻体健的成年人
完全替代剂量起始,1.6-1.8ug/kg/d
>50岁患者(无心脏疾病)
25-50ug/d,每3-7天增加25ug,直至需要的剂量,完全替代剂量,1.6-1.8ug/kg/d
老年人,有心脏病者
小剂量如12.5ug/d起始,缓慢加量,如每1-2周增加12.5ug,完全替代剂量 1.0ug/kg/d
妊娠
完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量 ,完全替代剂量比妊娠前增加20-30%
儿童
完全替代剂量 2.0ug/kg/d
L-T4治疗的剂量取决于甲减的程度,病因,年龄,特殊情况,体重和个体差异。起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者年龄,心脏状态,特定状况确定。
L-T4的服药方法
L-T4的半衰期约7天,口服L-T4吸收约70%,每天服药1次,早餐前30-60分钟服用,或睡前
L-T4治疗的注意事项
不应与干扰L-T4吸收的药物同服,服用间隔应>4h,以免影响L-T4的吸收和代谢。
甲减患者同时服用这些药物时,需要注意调整L-T4剂量
肠道吸收不良,氢氧化铝,碳酸钙,消胆胺,硫糖铝,硫酸亚铁,食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收。
苯巴比妥,苯妥英钠,卡马西平,利福平,异烟肼,洛伐他汀,胺碘酮,氯喹等药物可加速L-T4的清除。
L-T4治疗后的监测
原发性甲减根据TSH水平调整L-T4剂量,治疗目标个体化
L-T4替代治疗4-8周,监测血清TSH,治疗达标后,每6-12月复查一次,或根据临床需要决定监测频率
中枢性甲减依据FT4水平,而非TSH 调整治疗剂量
L-T4替代治疗4-8周,监测血清FT4,Z治疗达标后,每6-12月复查一次,或根据临床需要决定监测频率。
替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。