中国指南：从临床实践看甲状腺疾病基层管理应用-甲减（2019）2

中国指南：从临床实践看甲状腺疾病基层管理应用-甲减（2019）2，包括甲减基层诊疗要点：识别，诊断，转诊，治疗，筛查及预防等等。

中国指南：从临床实践看甲状腺疾病基层管理应用-甲减（2019年版）-2

• 亚临床甲减的治疗
  • 重度亚临床甲减 TSH≥10.0nmIU/L,建议给与L-T4替代治疗，治疗的目标和临床甲减一致。
  • 轻度亚临床甲减（TSH＜10.0mIU/L),如果伴有甲减症状，TPO抗体阳性，血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予以L-T4治疗，治疗中要监测血清TSH，以避免过度治疗
  • 老年亚临床甲减，治疗目前存在争议，治疗要谨慎选择，治疗后TSH控制目标要适当放宽。
  • 单纯甲状腺自身抗体阳性患者，如果是普通人群，无需L-T4或应用免疫调节药物治疗，需要每年监测甲状腺功能和抗体。
• 妊娠期甲减的治疗
  • L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物
  • 已患甲减患者
    • 对计划妊娠并应用L-T4治疗的甲减患者，应调整L-T4剂量，使TSH＜2.5mIU/L后再妊娠。
    • 妊娠后L-T4剂量通常增加20-30%
  • 妊娠期初诊甲减
    • 应立即予以L-T4治疗
    • TSH控制目标为妊娠期特异参考范围下1/2或＜2.5mIU/L.
    • 亚临床甲减患者的的L-T4起始剂量
      • TSH＞妊娠特异参考上限--50ug/d
      • TSH＞8.0mIU/L--75ug/d
      • TSH＞10mIU/L --100ug/d
• 粘液性水肿昏迷的治疗
  • 补充甲状腺激素
    • 首选碘塞罗宁静脉注射，首次40-120ug--每6小时5-15ug--清醒改为口服
    • 首次静注L-T4200-400ug--每日注射1.6ug/kg--苏醒后改口服
    • 碘塞罗宁片剂（20-30ug,每4-6小时1次），鼻饲，清醒后改口服
    • L-T4片剂（200-400ug/d)，鼻饲，清醒后改口服
    • 干甲状腺素片30-60mg/次。每4-6小时1次，鼻饲，清醒后改口服
    • 有心脏病者起始量为常规量的1/5-1/4
  • 对症治疗
    • 吸氧，保温，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，机械通气
  • 糖皮质激素
    • 氢化可的松静脉滴注，200-400mg/d,清醒及血压稳定后减量
  • 补液
    • 根据需要补液，入水量不宜过多，监测心肺功能，水电解质，酸碱平衡及尿量等。
  • 控制感染
    • 治疗原发疾病
  • 其他
    • 其他支持疗法并加强护理
• 甲减高危人群的筛查和随访
  • 筛查
    • 定期随访血清TSH
    • 高危人群
      • 有自身免疫性疾病者或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者
      • 有颈部及甲状腺的放射治疗史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的放射治疗者，既往有甲状腺手术或功能异常史者，甲状腺检查异常者
      • 服用胺碘酮，锂制剂，酪氨酸激酶抑制剂等药物者
      • 患有精神性疾病者，有恶性贫血或高催乳素血症者，有心包积液或血脂异常，肥胖症者（BMI＞40kg/M2)
    • 在高危人群中一旦筛查出甲减患者，即给与规范化管理，使甲状腺激素和TSH达标，减缓并发症的发生
  • 随访
    • 原发性甲减并接受L-T4治疗，每隔4-8周监测血清TSH，FT4，治疗达标后，每6-12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。
• 育龄及妊娠妇女甲减的筛查和随访
  • 筛查
    • 所有计划妊娠（备孕）妇女，妊娠早期（＜8周）的妇女，定期随访血清TSH，FT4和甲状腺自身抗体
    • 不孕妇女，定期随访血清TSH
  • 随访
    • 妊娠期甲减并接受L-T4治疗，妊娠前半期每2-4周，监测血清TSH,FT4和TT4，TSH平稳后，每4-6周复查一次
    • 妊娠期甲减并接受L-T4治疗，产后6周，复查TSH，FT4及抗体
• 甲减的分级预防
  • 一级预防
    • 宣传甲减防治知识，提高全社会对甲减的认识
    • 在地方性甲状腺肿流行区推广加碘食盐
    • 同时注意避免碘过量
    • 避免长期大量食用致甲状腺肿作用的食物
    • 应用可能导致甲减的药物时监测甲状腺功能
    • 新生儿TSH检测，早期发现先天性甲减患儿
  • 二级预防
    • 早发现，早诊断，早治疗
    • 规范化管理，减缓并发症的发生
  • 三级预防
    • 加强康复和护理，防止甲减病情加重，减少老年人心血管死亡和全因死亡风险。
• 总结
  • 识别
    • 症状体征，相关病史，实验室检查，辅助检查
  • 诊断
    • 原发性甲减
      • TSH升高，FT4、TT4下降
    • 亚临床甲减
      • TSH升高，FT4,TT4，FT3,TT3正常
    • 中枢性甲减
      • TSH正常或下降，FT4/TT4下降
  • 转诊
    • 紧急转诊普通转诊
      • 粘液性水肿昏迷
      • 难以确诊，病情复杂，治疗不达标，特殊患者
  • 治疗
    • L-T4单药治疗，终身替代
    • L-T4起始药物替代和达到完全剂量时间替代因人而异
    • 重度亚临床甲减：建议给与L-T4治疗
    • 轻度亚临床甲减，如果伴有甲减症状，TPO抗体阳性，血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，加用L-T4治疗
  • 疾病管理
    • 筛查
      • 甲减高危人群定期随访血清TSH，计划妊娠及妊娠早期妇女还应检查FT4和甲状腺自身抗体
    • 预防：三级预防措施