腹痛

诊断学人卫九版—常见症状—腹痛，腹痛是临床常见的症状， 是促使病人就诊的常见原因之 一。其病因繁杂，易漏误诊。

腹痛

• 概念：腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。
• 分类
  • 按起病急缓分为急性和慢性腹痛
  • 按性质分为器质性和功能性腹痛
  • 按治疗方案分为内科性和外科性急腹症
  • 按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛
• 急性腹痛
  • 起病急，症状重，变化快
    • 病因
      • 1、腹腔脏器急性炎症：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎
      • 2、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻
      • 3、脏器扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转，胃肠穿孔、肝破裂，脾破裂，异位妊娠等
      • 4、腹膜炎症：腹膜炎
      • 5、腹腔内血管阻塞：门静脉血栓
      • 6、腹壁急症：带状疱疹，腹壁挫伤等
        • 注 ：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验
      • 7、胸腔内脏器病变致腹壁牵涉痛：肺炎，胸膜炎，心绞痛，心肌梗塞，急性心包炎
      • 8、全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜，急性铅中毒，糖尿病酮症酸中毒
        • （1）糖尿病酮症酸中毒
          • 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。
        • （2）尿毒症
          • 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。
        • （3）铅中毒
          • 顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。
          • 鉴别要点：接触史（工业污染，玩具、油漆），腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。
        • （4）腹部过敏反应（过敏性紫癜）:
          • 阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。
        • (5）结缔组织病
          • 可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。
        • （6）皮肤带状疱疹
          • 剧烈胸痛，延及背部及腹部。
          • 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。
• 慢性腹痛
  • 起病缓，病程长，症状较轻 往往由急性腹痛迁延不愈而致
    • 1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎
    • 2、消化道运动障碍：胃肠痉挛、动力障碍
    • 3、溃疡性：消化性溃疡
    • 4、脏器慢性扭转、梗阻性：慢性肠梗阻
    • 5、脏器包膜的牵张：实质性脏器肿大，如肝淤血
    • 6、肿瘤压迫、浸润
    • 7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：慢性铅中毒，慢性肾功能不全
    • 8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征
  • 机制
    • 1、内脏性腹痛
      • 概念：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓
      • 特点
        • 起病缓，定位不明确，范围广
        • 多伴恶心，呕吐，冷汗等自主神经兴奋症状
        • 疼痛感模糊，多为痉挛，不适，钝痛，灼痛
    • 2、躯体性腹痛
      • 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤
      • 特点
        • 起病急，程度重，持续剧烈痛
        • 定位明确
        • 随体位、咳嗽变化加重
        • 腹膜刺激征阳性
    • 3、牵涉痛
      • 也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位的疼痛。
      • 特点
        • 程度重，剧烈
        • 定位明确
        • 压痛，肌紧张，感觉过敏
    • 多机制混合
      • 阑尾炎
        • 早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼
          • 持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛👉 持续而强烈的炎症刺激疼痛转移至右下腹麦氏点👉👉
            • 当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
  • 临床表现
    • 1、部位：一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）
      • 1、疼痛多在中上腹部：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎
      • 2、疼痛多在右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等
      • 3、痛在右下腹 Mc Burney 点：急性阑尾炎
      • 4、疼痛多在脐部或脐周：小肠疾病
      • 5、疼痛在下腹部：膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂
      • 6、疼痛多在左下腹部：结肠疾病
      • 7、疼痛多为弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟琳病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等
    • 2、性质、程度
      • 中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛：胃肠穿孔
      • 上腹部阵发性绞痛，辗转不安：胆绞痛
      • 左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎
      • 中上腹部持续隐痛：胃十二指肠溃疡 （慢性、周期性、节律性）
      • 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现
      • 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
      • 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。
      • 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。
      • 肠绞痛
        • 疼痛的部位：多位于脐周，下腹部
        • 特点：常伴有恶心，呕吐，腹泻或便秘，肠鸣音增加等
      • 胆绞痛
        • 疼痛的部位：位于右上腹，放射至右背与右肩胛
        • 特点：常有黄疸、发热、肝可触及或墨菲征阳性
      • 肾绞痛
        • 疼痛的部位：位于腰部，并从肋腹向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧
        • 特点：常有尿频、尿急、小便含蛋白、红细胞等
    • 3、诱因及缓解因素
      • ●暴饮暴食、酗酒：胆囊炎、胰腺炎
      • ●手术史：机械性肠梗阻
      • ●外力作用：内脏破裂
    • 4、时间特点
      • 活动后突发：肠扭转
      • 进食后突发：肠套叠
      • 溃疡：周期性、节律性上腹痛
      • 与月经关系：子宫内膜异位症
    • 5、与体位的关系
      • 左侧卧位可减轻：胃粘膜脱垂
      • 前倾、俯卧位减轻：胰腺癌
      • 前屈明显、直立减轻：反流性食管炎
      • 膝胸位、仰卧位减轻：十二指肠壅滞症
  • 伴随症状
    • 1．腹痛伴有发热寒战者
      • 显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。
      • ●寒战高热、腹痛、黄疸（ charcot 三联征）：急性化脓性胆管炎
    • 2、腹痛伴黄疸者
      • 可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
    • 3、腹痛伴休克
      • 同时有贫血者
        • 可能是腹腔脏器破裂（如肝牌或异位妊娠破裂）
      • 无贫血者
        • 见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎
      • 腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；
    • 4、伴呕吐者
      • 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻
      • 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；
    • 5、伴腹泻者
      • 提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。
    • 6、腹痛伴血尿者
      • 可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。