诊断学—呼吸困难（人卫九版）

呼吸困难这一节的思维导图，包括概念，病因，发病机制，伴随症状，问诊要点，希望有所帮助

呼吸困难

• 定义：主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动用力（张口呼吸，端坐呼吸，紫绀，辅助呼吸肌参加活动，呼吸频率、深度、节律改变）
  • 主观患者感到“空气不足”
  • 客观上患者表现为：呼吸费力：有呼吸节律、频率、深度的异常。
  • 严重时有
    • 鼻翼扇动
    • 紫绀
    • 端坐呼吸
    • 呼吸肌参与运动
• 发病机制和临床表现
  • 肺源性呼吸困难
    • 发生机制
      • 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍
    • 临床表现
      • 吸气性呼吸困难
        • 特点
          • “三凹征”，干咳，吸气时间延长，吸气喉鸣
            • 三凹症：胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙
        • 病因
          • 喉部、气管、大支气管狭窄及阻塞
      • 呼气性呼吸困难
        • 特点
          • 呼气延长及哮鸣音
        • 病因
          • 肺泡弹性减弱，小支气管痉挛炎症
          • 见于支气管哮喘/COPD/慢支/弥漫泛细支气管炎
      • 混合性呼吸困难
        • 特点
          • （吸气与呼气）快、浅、呼吸音异常
        • 病因
          • 肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少
          • 见于重症肺炎、肺梗死、胸腔积液、气胸，重症肺结核，大面积肺不张（重症）
  • 心源性呼吸困难
    • 左右心衰所致
    • 左心衰呼吸困难
      • 发生机制
        • 肺淤血：气体弥散功能↓
        • 肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢
        • 肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓
        • 肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢
      • 特点
        • 劳力性呼吸困难
          • 活动加重休息减轻、卧位明显坐位减轻
        • 夜间阵发性呼吸困难-半坐位-端坐呼吸
          • 夜间睡眠时突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安
          • 轻者：数分钟症状缓解消失
          • 重者：心源性哮喘
            • 端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、咳粉红色泡沫痰，肺底湿罗音
          • 机制
            • 迷走神经兴奋性增高➡️
              • 冠状动脉收缩，心供血↓，心功能↓
            • 小支气管收缩，肺泡通气量↓
            • 仰卧位
              • 肺活量↓
              • 回心血流量↑，肺淤血加重↑
            • 入睡后中枢神经处于抑制状态，呼吸中枢敏感性↓缺氧明显时才出现呼吸困难
        • 端坐呼吸
          • 仰卧时加重，坐位时减轻
    • 右心衰呼吸困难—体循环淤血
      • 发生机制
        • 右心房和上腔静脉压↑→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢
        • 血氧含量↓，酸性产物堆积→刺激呼吸中枢
        • 淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限，常见于：肺心病、风心
      • 常见于慢性心肺病、风湿性心脏病
      • 急慢性心包积液
        • 大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血
  • 中毒性呼吸困难
    • 酸中毒性大呼吸Kussmaul呼吸🫁
      • 机制
        • 血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器、呼吸中枢
      • 特点
        • 呼吸深长而规则，常伴鼾声
      • 常见疾病
        • 尿毒症，糖尿病酮症酸中毒
  • 神经精神性呼吸困难
    • 颅压↑，脑供血↓→刺激呼吸中枢→R慢深→深浅节律异常
      • 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎
    • 精神心理因素
      • 呼吸困难
        • R浅⬇️
        • 过度通气➡️呼碱
    • 神经官能症
      • 叹气式（功能性）
  • 血液型呼吸困难
    • 机制
      • 严重贫血，红细胞增多症，输血反应，大出血休克➡️血氧含量降低，血压下降
      • 缺血与BP↓——刺激呼吸中枢——R↑
• 伴随症状
  • 疾病
    • 发作性呼吸困难伴哮鸣音
      • 支气管
      • 肺疾病
    • 伴发热
      • 感染性疾病
    • 伴胸痛
      • 肺、胸膜疾病
    • 伴咳嗽、脓痰
      • 支气管、肺感染性疾病
    • 伴粉红色泡沫痰
      • 急性左心衰
    • 呼吸困难伴昏迷
      • 颅脑疾病、感染、中毒
• 病因
  • 呼吸系统
    • 气道阻塞：喉，气管，支气管炎症水肿，肿瘤所致的狭窄或阻塞
    • 肺部疾病：肺炎，肺结核，肺脓肿，肺不张，肺淤血
    • 胸廓、胸壁、胸膜腔疾病
    • 神经肌肉疾病
    • 膈肌运动障碍
  • 循环系统：各种原因导致的心力衰竭和心包积液
  • 中毒
    • 1、代谢疾病：酮症
    • 2、药物中毒：吗啡
    • 3、气体：CO
  • 神经精神性疾病
    • 脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑炎，脑膜炎脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢异常
    • 神经官能症：癔症
  • 血液病：重度贫血、白血病、异常血红蛋白血症等
• 问诊要点
  • 1、发病的情况：起病的急缓
  • 2、呼吸困难的特点
  • 3、注意体位与活动关系
  • 4、伴随症状