护理病历的采集与书写

健康评估之护理病历的采集与书写，包括：采集、护理记录书写（概述、健康评估记录格式与内容）。

护理病历的采集与书写

• 采集
  • 问诊
    • 概述
      • 定义
        • 问诊是护士通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问从而获得患者的健康相关资料的交谈过程
          • 主观资料——健康史
      • 目的
        • 获取 所收集资料是确定护理诊断和制订护理计划的重要依据 有助于明确身体评估的重点
        • 给予 有助于良好护患关系的建立 想患者提供信息
    • 内容
      • 生理-心理-健康模式
        • 基本资料
        • 主诉
          • 患者最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，即此次患者就诊的主要原因
          • 书写格式 症状+时间（自发生到就诊的时间） 简明、扼要20字以内 尽可能用患者的语言 按发生的先后顺序书写
        • 现病史
          • 概念:是围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题的发生、发展、演变、诊疗和护理的全过程，是健康史的主体部分
          • 内容
            • 起病情况和患病时间
            • 病因和诱因
            • 主要症状的特点
            • 病情的发展与演变
            • 伴随症状
            • 诊断、治疗与护理经过
        • 日常生活状况
          • 注意患病前后变化
          • 饮食与营养形态
            • 饮食习惯
              • 餐次、量、荤素搭配
            • 饮水习惯
            • 营养状况
          • 排泄形态
            • 大便的规律、性状、量、有无排便异常等
            • 小便的次数、量、有无排尿异常等
          • 休息与睡眠形态
            • 睡眠习惯、质量
            • 有无睡眠障碍及辅助睡眠等
          • 日常生活活动与自理能力
            • 有无受限，受限的原因、表现等
            • 锻炼与休闲的习惯
          • 个人嗜好
            • 烟、酒、麻醉品或其他嗜好（应用时间、摄入量、戒断状况等）
        • 既往史
          • 既往健康状况
          • 有无患病、手术、外伤史
          • 有无过敏史
            • 过敏物用红字标出
          • 有无急慢性传染病史、地方病史
        • 个人史
          • 社会经历:出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好
          • 工作环境、职业
          • 生活方式:生活起居、饮食规律
          • 冶游史（泌尿生殖性传播）
        • 月经史
        • 婚姻和生育史
          • 婚姻史
            • 已婚/未婚、结婚年龄、婚姻状况、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系
          • 生育史
            • G3P2——妊娠3次，生育两次 1－0－1－1 足-早-流-存
        • 家族史
          • 有无遗传史、家族性、传染性疾病或同样疾病史
        • 心理社会状况
          • 心理方面
            • 认知能力
            • 感知能力
            • 情绪状态
            • 自我概念
            • 对健康和疾病的理解与反应
            • 压力反应及应对方式
          • 社会方面
            • 价值观与信仰
            • 受教育情况
            • 职业及工作环境
            • 生活与居住环境
            • 家庭
            • 社会交往状况
            • 经济负担
      • 功能性健康型态模式
        • 基本资料
        • 主诉
        • 现病史
        • 既往史
        • 功能性健康型态
          • 健康感知与健康管理型态
          • 营养与代谢型态
          • 排泄型态
          • 活动与运动型态
          • 睡眠与休息型态
          • 认知与感知型态度
          • 自我概念型态
          • 角色与关系型态
          • 性与生殖型态
          • 压力与压力应对型态
          • 价值与信念型态
    • 方法和技巧
      • 问诊的基本原则
        • 高度的同情心和责任心
        • 友好和谐的交谈环境与氛围，注意保护隐私
        • 注意运用语言和非语言表达技巧
        • 适时调整问诊策略
      • 问诊前的准备
        • 了解患者的基本信息
        • 对问诊内容心中有数
        • 预测可能出现的问题
        • 选择适宜的环境和时机
      • 问诊技巧
        • 一般情况
          • 做好解释说明和自我介绍
          • 循序渐进
          • 恰当的提问
            • 提问形式:开放性问题、闭合性问题
            • 避免暗示性问题
            • 敏感问题
            • 避免使用医学术语
            • 不同内容承接——承上启下
            • 采取接受和尊重的态度
            • 切入/重回主题
            • 非语言性沟通技巧
              • 目光平视、沉默、点头、触摸
            • 及时核实交谈信息
              • 澄清、复述、反问、质疑、解析
            • 问诊结束
              • 有所暗示或提示
              • 总结
        • 特殊情况
          • 情绪异常或情绪改变
            • 焦虑与抑郁
            • 缄默与忧伤
            • 愤怒与敌意
            • 病因 策略
          • 多种症状并存
          • 病情危重、晚期病人
          • 儿童与老年人
          • 残疾人
          • 其他
• 护理记录书写
  • 概述
    • 是对护理对象健康状况、所接受的护理措施及其效果的全面记录
      • 健康评估记录的意义
        • 对病人健康状况进行动态的观察比较
        • 是护理工作过程和质量的反应
        • 是护理科研、教学的宝贵资料来源
        • 医疗纠纷的重要法律证据
      • 健康评估记录的基本原则
        • 符合相关的法律法规、部门规章、医疗护理常规、规范和行业标准
        • 符合简化、实用的原则
          • 有利于保障护患双方的合法权益
          • 有利于提高护理质量，为临床、教学、科研、管理提供可靠客观的资料
        • 融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体
      • 健康评估记录的基本要求
        • 内容要真实、全面
        • 描述精炼、用词准确
          • 使用通用的医学词汇、术语和缩写,避免使用俚语俗词
        • 格式规范，及时记录
        • 字迹清晰，署名齐全
  • 健康评估记录格式与内容
    • 入院护理评估记录单
      • 书写内容
        • 一般资料
        • 健康史
        • 体格检查
        • 辅助检查
        • 初步确定护理问题
          • 护理诊断和合作性问题
      • 书写要求
        • 必须由护士通过间诊、体格检查查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项健康资料,经评估而逐项填写
        • 应由责任护士或值班护士在患者入院后24小时内完成
        • 患者的年龄为实足年龄
        • 填写要求无漏项，凡栏目前面有“口",应当根据评估结果在相应“口”内打“V”;有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
        • 建议按照时间由近及远病情由急到缓病史资料从重点到一般的原则进行询问和记录，即主诉-现病史-日常生活状况-既往史婚姻史-生育史月经史-家族史-系统回顾-心理评估-社会评估。
      • 书写格式
        • 生理-心理-社会模式
          • 一般资料
          • 健康史
          • 体格检查
          • 辅助检查
          • 初步确定护理问题
        • 功能性健康型态模式
          • 一般资料
          • 病史
          • 体格检查实验室及其他辅助检查
          • 初步确定护理问题
    • 护理记录
      • 一般护理记录
        • 一级护理记录
          • 每天2－3次
        • 二级护理记录
          • 3天1次
        • 三级护理记录
          • 5天一次
      • 危重护理记录
        • 每天每班均应有小结
      • 观察记录
        • 适用于需要记录某些专项内容而又无需记录危重护理记录单的患者