糖尿病合并高血压

在中国高血压的现状为“三高“：高患病，高致残，高死亡，”三低“：低知晓，低治疗，低控制，”三不“：不规律服药，不难受不吃药，不爱吃药。

糖尿病合并高血压

• 血压分类和定义
  • 血压分为正常，正常高值及高血压
  • 高血压的危险分层：高血压的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：1.其他危险因素，2.靶器官损害，3.并存临床情况如心脑血管病，肾病及糖尿病，4.患者个人情况及经济条件等。
• 发病机制
  • 遗传因素
  • 胰岛素抵抗
  • 环境因素
  • 动脉硬化
  • 肾素-血管紧张素=醛固酮系统活性异常
  • 神经系统作用
  • 高血糖 镁缺乏
  • 上述参与糖尿病高血压发病机制的各种因素，相互影响，交叉重叠，互为因果，在糖尿病高血压发病的不同阶段不同类型中，所占低位可能不尽相同。
• 临床表现
  • 症状
    • 可无症状，在测量血压时或发现相关并发症时才被发现
    • 一般常见症状有头晕，头痛，疲劳，心悸等，多数症状能自行缓解，在紧张或劳累后加重。
  • 体征
    • 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数，腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing 面容，神经纤维瘤性皮肤斑，甲亢突眼症，甲状腺触诊，全面的心肺检查，颈动脉，胸主动脉等有无杂音，下肢有无水肿，检查腹部有无肾脏增大，肿块及神经系统检查。
• 辅助检查
  • 常规检查
    • 血生化，血常规，尿常规，心电图，尿蛋白定量
  • 其他检查项目
    • 心彩超，血管彩超，眼底检查，24小时动态血压监测
• 诊断
  • 诊断性评估
    • 确定血压水平及其他心血管危险因素
    • 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）
    • 寻找靶器官损害及相关临床情况。
    • 目的是进行高血压原因的鉴别诊断，心血管危险因素的评估，并指导治疗及预后判断。
  • 分类
    • 不伴糖尿病肾病的高血压
    • 糖尿病肾病所致高血压
    • 伴直立性低血压的高血压，由糖尿病自主神经病变所致
    • 内分泌性高血压：库欣综合征，原醛，嗜铬，肢端肥大症等可引起继发性糖尿病和高血压。
• 鉴别诊断
  • 继发性高血压
    • 肾实质性高血压
      • 以慢性肾炎最常见，其他包括结构性肾病和梗阻性肾病等。应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压
    • 肾血管性高血压
      • 是继发性高血压常见病因。肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致。在我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。超声肾动脉检查，CT，MRI，数字减影，有助于诊断。肾动脉超声检查，肾动脉造影可确诊。
    • 嗜铬细胞瘤
    • 原醛症
    • 库欣综合征
  • 药物诱发的高血压
    • 升高血压的药物有甘草，口服避孕药，类固醇，非甾体类抗炎药，可卡因，安非他明，促红和环孢素等。
• 治疗
  • 降压治疗的目标及达标的临床意义
    • 指南均指出糖尿病患者血压控制得目标值为130/80mmHg或以下。如其24h尿蛋白排泄量达到1g或以上，血压控制则应低于125/75mmHg,
  • 治疗策略
    • 糖尿病患者一经发现合并高血压，应立即采取药物和非药物的干预，如患者的血压在130-139/80-89mmHg,可先进行3个月的生活方式干预，若仍未达标则应给与药物治疗、
  • 非药物治疗
    • 是指对行为和生活方式的干预措施
    • 控制体重，优化饮食结构，建议每日摄入钠小于等于100mmol(2.5g钠或5.8g氯化钠），增加钾的摄入，每日100mmol.钾摄入增加可促进钠排出体外，使血压下降。多食新鲜蔬菜，水果以及各种杂粮能增加食物纤维，有利于血压下降。
    • 适当运动，精神愉快，戒烟限酒，控制代谢异常。
  • 药物治疗
    • 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
      • 有血管性水肿病史的患者，孕妇及打算怀孕的妇女忌用ACEI.指南指出高血压患者伴有糖尿病，心力衰竭和慢性肾病是ARB的适应症。
    • 钙通道阻滞药（CCB）
      • 尤其适用于有冠状动脉疾病，肾动脉疾病，重度肾功能不全的患者及孕妇，是糖尿病高血压合并冠心病患者的首选药物。
    • 利尿药
      • 噻嗪类利尿药对糖尿病患者高血压也有效，但有不良的代谢影响，如加重脂质异常，血糖和尿酸水平升高等。但是使用小剂量氢氯噻嗪可明显提高ACEI及β受体阻滞剂的降压效果，特别是那些有水钠潴留的患者。
      • 目前认为吲哚类利尿药（吲达帕胺）对糖，脂代谢无明显不利影响，它部分经胆汁排出，对轻度肾衰竭可以使用，可作为一线用药。
    • β受体阻滞剂
      • 对糖尿病患者有不良的代谢影响。可使组织产生胰岛素抵抗，用药过量时产生低血糖，可掩盖低血糖症状，延迟恢复时间，长期使用可升高血脂。，但对于心率较快伴冠心病或心绞痛的糖尿病高血压患者，仍鼓励应用β受体阻滞剂，应选择高选择性达β1受体阻滞剂。
    • 阿法1受体拮抗剂
      • 适用于合并高脂血症和糖耐量异常的高血压患者，还能逆转左心室肥厚，改善胰岛素抵抗，但应注意使用该类药物发生直立性低血压，长期应用可能出现耐药现象。
    • 药物治疗方案
      • 应注意药物的代谢和不良反应，药物互相配伍与联合，以糖脂代谢无不良反应的ACEI,ARB,CCB为首选药物，从小剂量开始，逐渐添加。
  • 药物研究新动向
    • 新药如T型钙通道阻滞剂（如米贝地尔），肾素抑制药（如阿利克仑），钾通道开放药等尚在观察
    • 高血压的基因治疗也成为热点