心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着人口老龄化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。要了解心脏瓣膜疾病，先从心脏的结构谈起。人体的心脏分为左心房、左心室...

心脏瓣膜病

• 二尖瓣狭窄
  • 病因
    • 风湿性心脏病
    • 先天性畸形
    • 老年人二尖瓣钙化
  • 病理
    • 分型
      • 隔膜型
        • 仅瓣膜交界处粘连
      • 漏斗型
        • 瓣膜交界处、瓣体、腱索、乳头肌 均粘连、增厚、纤维化
    • 血流动力学改变
      • 左房压力增大，左房扩大→ 肺静脉和毛细血管压力升高→ 肺动脉压力升高→ 右房室增大，右心功能不全
    • 二尖瓣瓣口面积
      • 正常：4 c㎡
        • 舒张期跨二尖瓣口的平均压差：5mmHg
      • 狭窄分度
        • 轻度
          • 1.5～2.0c㎡，10mmHg
        • 中度
          • 1.0～1.5c㎡，10～20mmHg
        • 重度
          • <1.0c㎡，>20mmHg
  • 临床表现
    • 劳力性呼吸困难→ 休息时呼吸困难→急性肺水肿，粉红色泡沫痰
    • 二尖瓣面容
    • 心尖区舒张中晚期、低调、隆隆样，先递减后递增型杂音，常伴舒张期震颤
    • S1亢进及二尖瓣拍击音
    • X线：左房增大，右心缘双房影，“梨形心”，KerleyB线
  • 超声检查
    • 方法
      • 左室长轴切面（主）
      • 心尖四腔心切面和二尖瓣水平短轴切面
        • 观察瓣膜形态及功能改变、心腔大小
    • 二维和M型超声图像
      • 二维超声
        • 隔膜型
          • 病变程度较轻，二尖瓣瓣叶增厚、瓣尖活动幅度减低、瓣口变小。
          • 圆顶状运动
            • 二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室突出
            • 实施二尖瓣狭窄成形术的最好指征
          • 鱼嘴样改变
        • 漏斗型
          • 病变程度较重，除了瓣膜增厚、钙化外，腱索增粗、粘连。
        • 左房增大
        • 云雾状回声
          • 左房、左心耳流速减慢
        • 附壁血栓
          • 多在左心耳内或左心房顶部
          • 经食管超声心动图为必要检查方法
        • 其他
          • 肺动脉增宽、右室、右房扩大
      • M型超声
        • “城墙样”改变
          • 整个舒张期左房与左室间始终保持较高压差→ 左房血流排出时间延⻓→ 二尖瓣前瓣⻓时间保 持前移→ 二尖瓣前瓣曲线EF斜率减低，A波消失
        • 同向运动
          • 重度二尖瓣狭窄时前后叶粘连
      • 多普勒超声心动图
        • 频谱多普勒
          • 可根据二尖瓣口的频谱多普勒所得血流速度获得 舒张期左房—左室间最大瞬时压差和平均压差。
          • 二尖瓣瓣口面积的测量
            • 压差半降时间法
              • 左房—左室最大压差下降至一半所需时间为压差半降时间(PHT)
                • 与狭窄程度成正比
                • 严重主动脉瓣反流或重度二尖瓣关闭不全时PHT可缩短或延长
              • PHT与瓣口面积的关系为
                • 二尖瓣口面积(MVA)=220/PHT
            • 连续性方程法
        • 彩色多普勒显像CDFI
          • 二尖瓣口五彩花色镶嵌 血流信号(射流)
    • 诊断要点
      • 二尖瓣增厚、回声增强，活动幅度减小，瓣口面积减小，“气球样改变”。左房增大。
      • CDFI：舒张期二尖瓣口五彩射流 脉冲波和连续波多普勒测量二尖瓣跨瓣压差增大，二尖瓣口面积减小
• 二尖瓣关闭不全
  • 病因
    • 既往风湿性心脏病，多合并二尖瓣狭窄
  • 病理
    • 正常二尖瓣关闭
      • 瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌、左室的结构与功能的完整性
    • 血流动力学改变
      • 左房容量负荷增加，左房代偿性扩张 → 左室容量负荷过重，导致左心功能不全 → 左房及肺静脉压力升高，肺淤血 → 急性肺水肿
  • 临床表现
    • 主要体征
      • 心尖区出现全收缩期吹风样、音调高、粗糙的III级以上杂音
  • 超声检查
    • 检查方法
      • 左室长轴、心尖二腔切面、心尖四腔切面
        • 观察房室腔大小、二尖瓣叶、腱索、乳头肌
      • 胸骨旁心底短轴切面
        • 二尖瓣对合是否良好
    • 二维超声图像
      • 瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌等结构可有增厚、回声增强(钙化)
      • 瓣叶不能合拢
        • 胸骨旁左室长轴切面、四腔心切面
          • 二尖瓣关闭时对合欠佳
        • 二尖瓣口短轴切面
          • 瓣叶部分或全部瓣叶收缩期关闭有缝隙
      • 二尖瓣开放幅度增大
        • 风湿性心脏瓣膜病时舒张期瓣口开放变小
      • 二尖瓣脱垂
        • 可⻅二尖瓣前叶或后叶收缩期超过二尖瓣环进入左房。
      • 左室腔内活动的飘带样回声
      • 二尖瓣连枷样改变
      • 腱索断裂
      • 其他
        • 左房、左室扩大，代偿性室间隔、左室壁运动增强
          • 表现为：左室容量负荷过度，肺静脉增宽
    • 多普勒超声心动图
      • 脉冲波多普勒
        • 探及二尖瓣环收缩期高速的异常血流信号
        • 记录到充满整个频谱测量范围的双向充填的方块形频谱
      • 连续波多普勒
        • 记录到收缩期反流频谱，占据全收缩期，频谱呈负向单峰波形，加速支及减速支均陡直，顶峰圆钝
        • 测定反流速度、压差
          • 左室收缩功能正常时，最大反流速度一般大于4m/s
      • 彩色多普勒血流显像
        • 二尖瓣口收缩期左室至左房的五彩镶嵌反流血流
        • 二尖瓣脱垂时
          • 前叶脱垂
            • 反流朝向左房后方
          • 后叶脱垂
            • 反流朝向前方
        • 二尖瓣关闭不全的定量分析(重点)
  • 诊断要点
    • 瓣叶对合不拢，脱垂时瓣叶超出瓣环水平，腱索断裂可⻅腱索回声。
    • 左房、左室扩大，室壁运动增强。
    • 多普勒超声于左房探及起自二尖瓣口的反流信号。
      • 最重要诊断依据
• 主动脉瓣狭窄
  • 病因
    • 先天性二叶式主动脉瓣合并钙化
    • 风湿性主动脉瓣病变
    • 老年性主动脉瓣钙化
  • 病理
    • 瓣膜增厚、粘连、开放受限; 瓣膜发育畸形
    • 血流动力学改变
      • 左室与主动脉之间压差增大→左室压力负荷增加→左室肥厚、扩大
    • 主动脉瓣口狭窄程度定量评价
  • 临床表现
    • 呼吸困难、晕厥、心绞痛
    • 典型体征
      • 胸⻣左缘粗糙而响亮、喷射性收缩期III 级以上杂音
        • 杂音性质：递增-递减型
      • 伴收缩期震颤
  • 超声检查
    • 检查方法
      • 胸骨旁左室长轴切面、心底短轴切面、心尖五腔心切面
    • 二维超声图像
      • 瓣膜形态改变
        • 瓣叶增厚、回声增强，主动脉瓣形态改变，瓣叶活动度小，瓣口变小，开幅受限
        • 左室长轴切面
          • 帐篷样改变
            • 先天性主动脉瓣单叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期突向左室流出道
        • 心底短轴切面
          • 显示瓣膜数目及形态
          • 可见三个主动脉瓣不同程度增厚、纤维化或钙化，回声增强，后伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开放受限
        • 关闭线Y字形结构消失，二叶式主动脉瓣可显示增粗关闭线位于前后方向或水平方向
      • 左室室壁向心性肥厚，晚期左室腔扩大
      • 升主动脉先狭窄后扩张
    • 多普勒超声心动图
      • 频谱多谱勒
        • 脉冲波多普勒
          • 取样容积置于左室流出道
            • 可记录到最大流速降低、峰值后移的窄带频谱
            • 频谱形态近似于对称的圆钝曲线
          • 取样容积置于主动脉瓣口
            • 可记录到双向填充的方块形血流频谱
        • 连续波多普勒
          • 记录到主动脉瓣口的高速血流
            • 收缩期射流频谱为单峰曲线
            • 胸骨上窝检查
              • 频移正向
            • 心尖部检查
              • 频移为负向
            • 频谱曲线上升速度缓慢，峰值后移，射血时间延长，频谱充填
              • 与狭窄程度成正比
          • 心尖五腔心切面为基线下方的负向高速频谱
      • 彩色多谱勒血流显像
        • 收缩期可见起自主动脉瓣口的收缩期五彩射流束
          • 彩色血流起始直径与瓣口大小成正比
  • 诊断要点
    • 主动脉瓣增厚，瓣口开幅偏小， 左室壁肥厚
    • 定性诊断
      • 彩色多普勒显示主动脉瓣瓣口收缩期五彩射流， 进入升主动脉后明显增宽；
      • 频谱多普勒显示主动脉瓣口区高速射流频谱
• 主动脉瓣关闭不全
  • 病因
    • 主动脉瓣和主动脉根部疾病或主动脉瓣环扩张所致
  • 临床表现
    • 心悸、心绞痛、头晕、头部强烈搏动感左心功能不全等
    • 体征
      • 主动脉瓣区舒张期高调哈气样递减型杂音
        • 传导至心尖区
      • 周围血管征
        • 水冲脉
        • 枪击音
        • 毛细血管搏动征
        • 股动脉双重杂音
      • 随心脏搏动的点头征
  • 超声检查
    • 检查方法
      • 左室⻓轴切面、心底短轴切面、心尖五腔心切面
    • 二维超声图像
      • 主动脉瓣增厚、回声增强，瓣叶呈不规则团块状或粗线状回声，活动受限；或数目异常
      • 舒张期主动脉瓣关闭时，瓣膜可见到裂隙
      • 心底短轴切面
        • 可清楚观察瓣叶的解剖结构发生改观，关闭线变形有裂隙
      • 主动脉脱垂
        • 舒张期瓣膜超过主动脉瓣关闭点之连线，突向左室流出道
      • 左室增大，室壁活动增强，左室容量负荷过度表现
      • 二尖瓣半月形改变
        • 舒张期主动脉瓣反流血液冲击二尖瓣前叶使其开放受限
    • 多谱勒超声心动图
      • 频谱多谱勒
        • 脉冲波多普勒
          • 取样容积置于主动脉瓣环下
          • 探及起源于主动脉瓣的高速异常血流，并向左室流出道延伸
            • 反流速度出现频率失真
        • 连续波多普勒
          • 使用连续多普勒测定反流速度、压差
          • 在左室流出道可记录到舒张期反流频谱，持续全舒张期，频谱呈正向梯度形状
          • 最大反流速度一般大于 4m/s。
      • 彩色多普勒血流显像
        • 主动脉瓣口舒张期五彩反流，并延伸入左室流出道
        • 主动脉瓣口反流程度定量评价
  • 诊断要点
    • 主动脉瓣数目异常，瓣膜增厚或钙化。关闭可见裂隙
    • 左室增大，左室流出道增宽，室壁活动幅度增大
    • CDFI：左室流出道内探及起自主动脉瓣的舒张期反流束
    • 频谱多普勒：可见正向反流频谱