肠梗阻

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。

肠梗阻

• 定义
  • 任何原因引起的肠内容物通过障碍
• 病因和分类
  • 按梗阻原因分类
    • 机械性肠梗阻
      • 肠外因素
        • 粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫
      • 肠壁因素
        • 肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形
      • 肠腔内因素
        • 蛔虫梗阻、异物、粪块、胆石堵塞
    • 动力性肠梗阻
      • 麻痹性
        • 腹腔手术后、腹部创伤、弥漫性腹膜炎
      • 痉挛性
        • 急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒
    • 血运性肠梗阻
      • 肠系膜血管栓塞或血栓形成
  • 按肠壁血运有无障碍分类
    • 单纯性肠梗阻
    • 绞窄性肠梗阻
  • 按梗阻部位分类
    • 高位（空肠）梗阻
    • 低位小肠（回肠）梗阻
    • 结肠梗阻（闭袢性梗阻）
  • 按梗阻程度分类
    • 完全性肠梗阻
    • 不完全性肠梗阻
  • 根据病情发展快慢
    • 急性
    • 慢性
• 病理和病理生理
  • 局部变化
  • 全身变化
    • 水、电解质和酸碱失衡
    • 血容量下降
    • 休克
    • 呼吸和心脏功能障碍
• 临床表现
  • 症状
    • 腹痛
    • 呕吐
    • 腹胀
    • 排气排便停止
    • 痛胀吐闭
  • 体征
    • 视诊
      • 机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波
      • 肠扭转时腹胀多不对称
      • 麻痹性肠梗阻则腹涨均匀
    • 触诊
      • 单纯性肠梗阻 轻度压痛 无腹膜刺激征
      • 绞窄性肠梗阻 固定压痛 腹膜刺激征 压痛的肿块常为有绞窄的肠袢
    • 叩诊
      • 绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性
    • 听诊
      • 机械性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音
      • 麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失
  • 辅助检查
    • 化验检查
      • 血常规、尿常规
      • 血气分析、血清离子浓度
      • 呕吐物粪便检查
    • X线检查
      • 空肠 呈鱼骨刺状
      • 回肠可见阶梯状的液平面
      • 结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形
    • CT检查
    • 钡灌肠
• 诊断
  • 是否肠梗阻
    • 四大症状 腹部可见肠形蠕动波 肠鸣音亢进
    • 病史
    • 详细的腹部检查
    • 化验检查
    • X线检查
  • 是机械性还是动力性梗阻
    • 机械性肠梗阻早期腹胀不显著
    • 麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失
    • 腹部X线平片和CT检查 麻痹性肠梗阻，显示大小肠全部充气扩张，而机械性肠梗阻胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。
  • 是单纯性还是绞窄性梗阻
    • （1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛 （2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显 （3）有腹膜炎的表现，体温上升脉率增快，白细胞计数增高 （4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢） （5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体 （6）腹部X线间检查见孤立扩大的肠袢 （7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善
    • 绞窄性肠梗阻的表现
      • 有下列表现则表明，肠管已无生机： 1、肠壁已呈紫黑色并已坍塌； 2、肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应； 3、相应的肠系膜终末小动脉无搏动 4、可在纠正血容量不足与缺氧的同时，可用盐水纱布热敷， 或在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因以缓解血管痉挛，观察15到30分钟后， 仍不能判断有无生机，可将肠管回纳腹腔暂时关腹， 严密观察24小时内再次进腹检查，最后确认无生机考虑切除
  • 是高位还是低位梗阻
    • 高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显，低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐出粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似
    • X线检查有助于鉴别， 低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列， 结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断， 盲肠胀气最显著
  • 是完全性还是不完全性梗阻
    • 完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻则腹胀明显，完全停止排便排气。 x线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体。 不完全性梗阻呕吐与腹胀都均较轻，x线所见肠袢充气扩张都较不明显，结肠内可见气体存在
  • 是什么原因引起梗阻
    • 腹部手术、损伤或炎症史 嵌顿性和绞窄性腹外疝 新生儿胆道先天性畸形 两岁以内小儿肠套叠 儿童蛔虫团 老年人肿瘤及粪块堵塞
• 治疗
  • 非手术治疗
    • 胃肠减压
    • 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡
    • 防治感染：肠梗阻后，肠壁血液循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌移位 隔肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染
    • 其他治疗：吸氧、给予生长抑素、止痛剂
  • 手术治疗
    • 单纯解除梗阻的手术
    • 肠切除肠吻合术
    • 肠短路吻合术
    • 肠造口或肠外置术