第一章 重症护理学概述
护士资质认证
2003年，北京和江苏率先举办了糖尿病的专科护士培训
第二章重症监护室的设置与管理
布局
整体空间位置
区域相对独立，但需与其它关联部门在立体空间上尽量接近
设置
环境
遵循不产尘、不积灰、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则
仪器设备
大型仪器设备需具备仪器基本信息、使用记录、维修保养记录
收治范围
存在急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者
存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU的严密监护和随时有效治疗可能使死亡风险降低的患者
在慢性器官功能不全的基础上，病情急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者
感染管理
医护人员的管理要求
护理多重耐药菌感染的患者，宜分组进行，人员相对固定
患者的安置与隔离
在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施与预防措施
第四章 重症患者常用的评估工具
疾病严重程度的评估
改良早期预警评分MEWS
分值越高，表示患者病情越严重，预后越差，病死率越高
意识障碍的评估
格拉斯哥昏迷评分GCS
最高分15分，最低分3分，分值越高表示意识状态越好
ICU意识模糊评估表CAM-ICU
特征1+2+3阳性或特征1+2+4阳性，即为CAM-ICU阳性，诊断为谵妄
镇痛镇静的评估
重症监护疼痛观察工具CPOT
总分为8分。CPOT镇痛的目标值<3分，CPOT≥3分需要进行镇痛治疗
Richmond躁动-镇静评分RASS
-1 昏昏欲睡 没有完全清醒，声音刺激后有眼神 接触，可保持清醒超过10秒
-2 轻度镇静 声音刺激后能清醒，有眼神接触，<10s
护理风险评估
Braden压力性损伤风险评估量表
总分为6～23分
15～18分，低危
13～14分，中危
10～12分，高危
≤9分，极高危
转运方案的原则
降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估
第五章 重症患者常用的药物护理
血管活性药
去甲肾上腺素
临床应用
与4°生理盐水稀释后口服，可使血管和胃黏膜血管收缩，产生局部止血作用
阿托品
不良反应
便秘、出汗减少、口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红
⒈药物配制不能超过24h
⒉更换药液时要做到泵对泵的更换，减少药物波动，引起血压的变化
⒊选择中心静脉注射
⒋血管收缩药和舒张药分别采取不同管路输注
⒌加强局部皮肤观察,防止药液外渗
⒍根据病人生命体征来调节
抗心律失常药
胺碘酮
注意事项
观察心率，导致窦性心律过缓、心跳停博，低于60次/min立即停药
西地兰
💓心率失常是最危险的毒性反应，呕吐是最常见的中毒症状
高血压
饮食指导
低能量低盐低脂。食盐摄入量低于6g/d，少吃或不吃腌制食品。每天饮用2000ml/d水
第六章 重症患者疼痛、镇静、谵妄的管理及护理
谵妄
eCASH策略
确保患者处于舒适的状态、最小化镇静和最大化人文关怀，尽早舒适
第七章重症患者常见的感染、预防与控制
呼吸机相关性血流感染VAP
是指建立人工气道的患者接受有创机械通气治疗48后发生的感染包括患者呼吸机撤机、拔管后48h内出现的肺炎
临床肺部感染评分CPIS
总分为10分，当患者得分≥5分时，提示患者已存在VAP
中央导管相关血流感染
是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48h内，发现患者出现菌血症或真菌血症相关临床表现，即出现高热、寒战或低血压等；同时，除血管内导管外没有检验出其他感染源
导尿管相关性尿路感染
是指患者留置导尿管后或取出导尿管48h内获得的泌尿道感染
临床诊断
男性白细胞数目≥5个/高倍视野
女性白细胞数目≥10个/高倍视野
留置导尿管患者应该结合尿培养检查结果
多重耐药菌
⒈手卫生
⒉隔离措施的落实，尽量安排在单间，可将患有相同感染的患者安置在同一房间
⒊物品专人专用，操作时戴手套穿隔离衣
⒋每天清洁和消毒
第八章 休克的护理
临床表现
休克代偿期：患者出现精神紧张或烦躁、皮肤呈现苍白色、四肢发生厥冷、脉压缩小、心率加快、尿量减少等临床表现
低血容量性休克
临床表现
脉搏
休克指数是脉率与收缩压的比值
<0.5通常表示无休克发生
1.0~1.5提示已存在休克现象
≥2.0表示休克已经非常严重
脓毒症休克
集束化治疗
发病3h内应完成
若在前一阶段初始补液扩容后，低血压仍然未能缓解，应使用血管加压药物维持平均动脉压>65mmHg
若初始补液后持续性低血压或初始乳酸>4mmol/L，选择其下任一项，重新评估
初始补液后，重新测量生命体征、心肺功能、心率、皮肤等
测量一下其中2项:CVP、ScvO2；心血管超声、补液实验、动态评估
心源性休克
护理措施
卧床休息：绝对卧床休息，降低心肌耗氧量，采取舒适体位，合并心力衰竭的患者采取半卧位
第九章 重症患者血糖、电解质和酸碱平衡的监测及处理
正常血糖：3.9～6.1mmol/L
高血糖
空腹全血血糖>6.1mmol/L 、餐后2h 血糖>7.8mmol/L 、或随机血糖>11.1mmol/L
临床表现
典型“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿和体重减轻
第十五章 泌尿系统监测及护理
肾功能监测
尿液
24h尿量1000～2000ml，平均尿量1500ml，24h尿量>2500ml为多尿，<400ml为少尿，<100ml为无尿
急性肾损伤AKI
诊断指标
在48h内，血肌酐上升≥0.3mg/dl，或血肌酐在7d内升至≥1.5倍基线值水平；或连续6h尿量<0.5ml（kg•h）
临床表现
氮质血症
患者血尿素氮每日增加超过7～35mmol/L，肌酐每日增加超过200～300μmol/L，表明肾损害较为严重
患者，男，68岁，体重70kg，因“感染性休克”入院。入院查体： HR 120次／ min ,BP80/60mmHg。血常规： WBC 24x10⁹/L。血气分析：Pa0₂58mmHg,PaC0₂56mmHg，血乳酸（ Lac )4. Ommol / L 。给予抗感染、补液、使用血管活性药物（去甲肾上腺素 S？5μg / min ）持续静脉泵入，根据血压调整药物剂量。留置尿管，首次引流尿液100ml，引流后 lh 尿量30ml。入院3h,HR112次／ min , BP 100/74mmHg，尿量70ml。既往无高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病肾病及慢性肾功能不全等病史。
请思考：
(1）该患者是否可以诊断为急性肾损伤？
(2）引起该患者急性肾损伤的主要原因是什么？
(3）监测和评估的重点包括哪些？
(4）如果患者出现高钾血症，应如何处理？
患者，女，35岁，因车祸外伤致骨盆骨折收住入院。体格检查：P127次／ min ,R30次／ min ,BP83/45mmHg, SpO₂90%，面色、眼脸苍白，皮肤发冷。血常规示血红蛋白80g/ L ，血细胞比容26%。
请思考：
(1）该患者休克类型属于哪一种？
低血容量性休克
(2）患者目前主要的护理诊断／问题有哪些？
①体液不足 与大量失血有关
②疼痛 与创伤有关
③焦虑/恐惧 与失血、疾病危重有关
④有感染的危险 与免疫力下降、接受侵入性治疗有关
⑤潜在并发症：心搏骤停、呼吸骤停
