外科-肛管疾病与直肠癌

本篇主要讲述了直肠、肛管的解剖结构，肛周脓肿、直肠癌、痔、肛瘘及肛裂等疾病的病因病理、临床表现、诊断以及治疗等内容，肛肠疾病通常来说较为难以启齿，希望本篇内容能够帮助大家更好的认识相关疾病，如有对应症状请及时就医，此外，本篇还可用于专业复习

肛管疾病与直肠癌

• •••••••肛 裂、直 肠 肛 管 周 围 脓 肿、肛 瘘•••••••
  • ••••••••••••••• 肛 周 脓 肿 •••••••••••••••
  • 概述
    • 指直肠肛管周围软组织或其间隙的急性化脓性感染并形成脓肿
    • 脓肿破溃或切开后常常形成肛瘘，因此，脓肿是直肠肛管周围炎症的急性期表现，而肛瘘是其慢性期表现
    • 分类
      • 肛周脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、其他（直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿）
  • 病因和病理
    • 绝大部分由肛腺感染引起
    • 肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间； 肛窦开口向上， 存留粪便易引发肛窦炎，感染延及肛腺后导致括约肌间感染
    • 直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散
      • 感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿
      • 向下达肛周皮下，形成肛周脓肿
      • 向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿
      • 向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿
    • 以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿
      • 前者包括肛周脓肿、坐骨肛管间隙脓肿
      • 后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位肌间脓肿
  • 临床表现
    • 肛周脓肿（最常见）
      • 肛周持续性跳动性疼痛，全身感染症状不明显； 病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽出脓液
    • 坐骨肛管间隙脓肿 （坐骨直肠窝脓肿）
      • 患侧持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走 时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；全身感染症状明显，常伴发热
      • 早期局部体征不明，后出现肛门患侧红肿，双臀不对称； 局部触诊或直肠指诊时患侧有深压痛，甚至波动感
        • 及早切开
    • 骨盆直肠间隙脓肿 （骨盆直肠窝脓肿）
      • 早期有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适
      • 局部表现：直肠膀胱刺激征（直肠坠胀，便意不尽，排便不适，排尿困难）
  • 诊断
    • 根据临床表现、直肠指诊、穿刺抽脓等结果，作出诊断
    • 明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 抗生素治疗；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或液体石蜡减轻排便时疼痛
    • 手术治疗
      • 脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法
      • 手术方法因脓肿部位不同而各异
  • ••••••••••••••••• 肛 瘘 •••••••••••••••••
  • 概述
    • 肛瘘是指直肠肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成
    • 内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作
    • 任何年龄都可发病，多见于青壮年男性
    • 大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起， 结核、溃疡性结肠炎、 Crohn 病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘
  • 分类
    • 按瘘管位置高低分类
      • 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下
        • 可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘
      • 高位肛瘘： 可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）
    • 按瘘管与括约肌的关系分类
      • 肛管括约肌间型：多见，多因肛管周围脓肿引起
      • 经肛管括约肌型： 多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘
      • 肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见
      • 肛管括约肌外型：最少见， 常因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起
  • 临床表现
    • 主要症状：肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物
    • 较大的高位肛痰，因痰管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出； 由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙，有时形成湿疹； 当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解
    • 上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点
  • 诊断
    • 确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要
      • Goodsall 规律在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处； 若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上
    • 碘油瘘管造影是临床常规检查方法
    • 对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除 Crohn 病、溃疡性结肠
  • 治疗
    • 肛痰极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿
    • 手术原则是瘘管切开或切除，形成敞开创面，促使愈合
    • 手术关键是减少肛门括约肌损伤，避免大便失禁，同时避免瘘的复发
    • 手术方式：瘘管切开术（低位肛瘘）、瘘管切除术（低位单纯性肛瘘）、 挂线疗法（有内外口的低位或高位单纯性肛瘘或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗）
  • •••••••••••••••• 肛 裂 ••••••••••••••••
  • 概述
    • 肛裂是发生在齿状线以下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡
    • 方向与肛管纵轴平行；长度约0.5-1.0cm，呈椭圆形或梭形；常引起肛门剧烈疼痛
    • 多发生于年轻人； 绝大多数位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，如侧面发生肛裂，应想到炎性肠病或肿瘤
      • 排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤
    • 病因
      • 长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因
    • 肛裂“三联征”
      • 肛裂、前哨痔、乳头肥大
        • 裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头
        • 下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻， 形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”
  • 临床表现
    • 典型症状：周期性肛门疼痛（刀割样、灼烧样）、便秘、出血
      • 肛裂疼痛周期： 排便时疼痛便后数分钟缓解（与肛门括约肌的收缩痉挛与疲劳松弛有关）
    • 诊断：肛裂三联征+病史+查体
  • 治疗
    • 非手术治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合
      • ①排便后温水坐浴，保持清洁； ②口服缓泻剂或液体石蜡， 软化大便； ③肛裂局部麻醉后，侧卧位，扩肛
    • 手术治疗
      • 肛裂切除术：全部切除增生变硬的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝、深部不健康的组织至暴露肛门括约肌，同时切断部分的外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流 （缺点：愈合较慢）
      • 肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔
  • ••••••••••••••••••痔••••••••••••••••••
  • 概述
    • 最常见的肛肠疾病
    • 分类
      • 内痔：肛垫的支持结构、静脉丛、及动静脉吻合支发生病理性改变，导致肛垫充血增生肥大移位
      • 外痔 ：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生
      • 混合痔 ：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合
    • 病因
      • 肛垫下移学说；静脉曲张学说
  • 分类及临床表现
    • 内痔
      • I 度：只在排便时出血，痔不脱出于肛门外
      • ll 度：排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳
      • lll 度：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳
      • lV 度：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出
    • 外痔
      • 分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织性外痔（皮赘）
    • 混合痔
      • 当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”，环形痔括约肌不松弛
  • 诊断与鉴别诊断
    • 根据症状（便血、痔脱出、疼痛不适、瘙痒），体征，诊断容易，最好于便后立即检查
    • 直肠指诊对痔的意义不大；要做肛门镜检查，了解痔核的部位，大小，数量，有无感染及血栓
    • 鉴别诊断
      • 直肠癌：高低不平的硬块；痔：暗红色圆形柔软的血管团
      • 直肠息肉：多见于儿童，圆形，实质性，有蒂，可活动
      • 直肠脱垂：直肠脱垂的粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛（与环形痔鉴别）
  • 治疗
    • 原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③非手术治疗为主
    • 一般治疗
      • 初期及无症状：增加纤维素性食物保持大便通畅，改变不良的大便习惯，保持大便通畅， 防止便秘和腹泻；可使用热水坐浴，消炎栓剂
      • 血栓性外痔：局部热敷，消炎止痛药物，疼痛缓解，不需手术
    • 注射疗法： l、ll 度出血性内痔
    • 胶圈套扎疗法：l、Il、 Ill 度内痔
    • 多普勒超声引导下痔动脉结扎术血栓外痔剥离术：血栓性外痔：ll - IV 度的内痔
    • 手术治疗
      • 痔单纯切除术：ll 、lll 度内痔和混合痔
      • 吻合器痔上黏膜环切钉合术 lll 、 IV 度内痔，非手术治疗失败的 ll 内痔和环状痔
      • 血栓外痔剥离术：血栓性外痔
• ••••••••••••• 直 肠 癌 •••••••••••••
  • ••••••••••••••••• 概 述 •••••••••••••••••
  • 为最常见的消化道肿瘤之一，近年来患病人群逐渐扩大且年轻化，死亡率排名上升
  • 以腹膜反折为界，可分为高位、低位直肠癌；或以距离肛缘距离为界可分为高位、中位、低位直肠癌
  • 中国直肠癌有两个特点
    • 直肠癌发病比结肠癌高，约占60%
    • 低位直肠癌所占比例高，约占60-70%
  • •••••••••••••• 关 于 结 直 肠 息 肉 ••••••••••••••
  • ••••••••••• 病 理 与 分 期（ 参 考 结 肠 癌 ） •••••••••••
  • ••••••••••••••• 扩 散 与 转 移 •••••••••••••••
  • 直接浸润：子宫、膀胱、前列腺、精囊腺、阴道、输尿管
  • 淋巴转移（最主要的转移途径）：上段向 SA 、IMA 、AA 周围转移；下段向上方和侧方转移； 齿线附近向上侧、下转移；向下可表现为腹股沟淋巴结肿大
  • 血行转移：肝最常见，也可转移至肺、骨、脑；手术时有10-15％已有肝转移
  • •••••••••••••••• 临 床 表 现 ••••••••••••••••
  • 直肠刺激症状
    • 便意频繁，排便习惯改变；便前肛门坠胀，伴里急后重，有排便不尽感
  • 肠腔狭窄症状
    • 癌肿侵犯致管腔狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻
  • 癌肿破裂感染症状
    • 大便带血或黏液，甚至脓血便
  • 肿瘤侵犯膀胱、前列腺时可出现尿频、尿痛、血尿等症；侵犯骶前神经可出现骶尾剧烈疼痛； 晚期出现肝转移时可有黄疸、腹水、贫血、消瘦等症状
  • ••••••••••••••••• 诊 断 •••••••••••••••••
  • 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
    • ①一级亲属有结直肠癌史者
      • ②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史
        • ③大便隐血试验阳性者
    • ④以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史
  • 病史提示直肠癌时，可行下述检查：
    • 大便隐血试验
      • 直肠指诊
        • 内镜检查
          • 影像学检查
            • 肿瘤标志物（CEA、CA19-9）
  • •••••••••••••••外 科 手 术 治 疗 ••••••••••••••
  • 切除包括癌肿在内的足够长的肠管，全部直肠系膜或包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受侵润的组织
  • 中低位直肠癌应遵循 TME 原则：锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁、脏层之间的无血管区；切除标本的系膜完整无撕裂
  • 相关术式
    • 局部切除术
    • 根治性手术
      • 腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）
      • 直肠低位前切除术（Dixon手术）
        • 应用最广，保留肛门，损伤较Miles术小
      • 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（ Hartmann 手术）
        • 用于一般情况很差，不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术者
    • 姑息手术
• ••••••••••• 解 剖 生 理 概 要 •••••••••••
  • ••••••••••••••••• 结 肠 •••••••••••••••••
  • 结肠包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠；成人结肠长约150cm(120-200cm)
  • 结肠（大肠）有三个解剖标志：结肠袋、肠脂垂和结肠带
  • 结肠各部直径不同，自盲肠端的7.5cm逐渐缩小为乙状结肠末端的2.5cm； 这是降结肠、乙状结肠肿瘤导致结肠梗阻症状早于盲肠肿瘤的原因之一
  • 盲肠属于腹膜内位器官，有一定活动度； 升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜覆盖， 侧面的腹膜反折表现为白色 Toldt 线，作为游离升结肠、降结肠、乙状结肠的标志； 横结肠和乙状结肠是腹膜内位器官，是结肠活动度较大的部分
  • 结肠肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层
  • ••••••••••••••••• 直 肠 •••••••••••••••••
  • 直肠位于盆腔后部，平第三胝椎处上接乙状结肠，至尾骨平面穿过盆膈移行至肛管；长约12-15cm
  • 上部直肠与乙状结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂时储存粪便的部位
  • 以腹膜反折为界，将直肠分为上段和下段直肠，上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹； 下段直肠位于腹膜外，男性下段与膀胱底、输尿管盆段、输精管壶腹、精囊腺及前列腺相邻，女性下段与阴道后壁相邻
  • 临床上亦将直肠分为上中下三段：齿状线上5cm、10cm、15cm，分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠
  • 直肠环肌在直肠下段增厚为肛管内括约肌，属于不随意肌； 主要功能是维持直肠静息压和保持肛门闭锁状态，无扩约肛门功能
  • 直肠黏膜在壶腹部有上中下三条半月形直肠横襞，称直肠瓣； 直肠下段黏膜呈现8-10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱； 肛柱之间的半月形皱襞称为肛瓣； 肛瓣与肛柱下段共同围成小隐窝，称为肛窦肛管与肛柱连接部位，有三角形乳头状隆起，称为肛乳头； 肛瓣下缘和肛柱下段在直肠和肛管交界处形成锯齿状环行线、称齿状线
  • 直肠系膜：在中下段直肠后方和两侧包裹直肠的半圈1.5-2cm厚的结缔组织，内有动静脉、淋巴组织及大量脂肪组织
  • 肛垫：又称：直肠肛管移行区； 该区为一环状，富含血管、结缔组织及平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织； 肛垫松弛下移是痔形成的基础
  • （解剖学）肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5-2cm，被肛管内外括约肌所环绕； 肛门疾病主要发生于齿状线上下1.5-2cm范围内，故称外科学肛管
  • 直肠肛管肌：内括约肌为不随意肌，外括约肌属于随意肌，组成三个肌环； 肛提肌左右各一，承托盆腔脏器、帮助排便； 肛管直肠环：由内括约肌、外括约肌、及部分肛提肌组成的强大肌环，如手术不慎完全切断，可导致大便失禁
  • 直肠肛管周围间隙：是感染的常见部位，神经分布少，故感染时，往往形成脓肿后才就医； 主要间隙：骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙、肛门周围间隙
  • ••••••••••••••淋 巴、神 经 与 血 供 •••••••••••••
  • •••••••••••••直 肠 肛 管 检 查 方 法 •••••••••••••
  • 70％直肠癌可在指诊时被发现；经指诊可发现的疾病：痔、肛痰、直肠息肉、直肠癌、直肠脱垂
  • 常用视诊体位：左侧卧位、膝胸位、截石位、蹲位、弯腰前俯位
  • 其他检查：指诊、内镜检查、影像学检查（X线、超声、CT、MRI）、直肠肛管功能检查

肛管疾病与直肠癌

• •••••••肛 裂、直 肠 肛 管 周 围 脓 肿、肛 瘘•••••••
  • ••••••••••••••• 肛 周 脓 肿 •••••••••••••••
  • 概述
    • 指直肠肛管周围软组织或其间隙的急性化脓性感染并形成脓肿
    • 脓肿破溃或切开后常常形成肛瘘，因此，脓肿是直肠肛管周围炎症的急性期表现，而肛瘘是其慢性期表现
    • 分类
      • 肛周脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、其他（直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿）
  • 病因和病理
    • 绝大部分由肛腺感染引起
    • 肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间； 肛窦开口向上， 存留粪便易引发肛窦炎，感染延及肛腺后导致括约肌间感染
    • 直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散
      • 感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿
      • 向下达肛周皮下，形成肛周脓肿
      • 向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿
      • 向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿
    • 以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿
      • 前者包括肛周脓肿、坐骨肛管间隙脓肿
      • 后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位肌间脓肿
  • 临床表现
    • 肛周脓肿（最常见）
      • 肛周持续性跳动性疼痛，全身感染症状不明显； 病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽出脓液
    • 坐骨肛管间隙脓肿 （坐骨直肠窝脓肿）
      • 患侧持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走 时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；全身感染症状明显，常伴发热
      • 早期局部体征不明，后出现肛门患侧红肿，双臀不对称； 局部触诊或直肠指诊时患侧有深压痛，甚至波动感
        • 及早切开
    • 骨盆直肠间隙脓肿 （骨盆直肠窝脓肿）
      • 早期有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适
      • 局部表现：直肠膀胱刺激征（直肠坠胀，便意不尽，排便不适，排尿困难）
  • 诊断
    • 根据临床表现、直肠指诊、穿刺抽脓等结果，作出诊断
    • 明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 抗生素治疗；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或液体石蜡减轻排便时疼痛
    • 手术治疗
      • 脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法
      • 手术方法因脓肿部位不同而各异
  • ••••••••••••••••• 肛 瘘 •••••••••••••••••
  • 概述
    • 肛瘘是指直肠肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成
    • 内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作
    • 任何年龄都可发病，多见于青壮年男性
    • 大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起， 结核、溃疡性结肠炎、 Crohn 病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘
  • 分类
    • 按瘘管位置高低分类
      • 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下
        • 可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘
      • 高位肛瘘： 可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）
    • 按瘘管与括约肌的关系分类
      • 肛管括约肌间型：多见，多因肛管周围脓肿引起
      • 经肛管括约肌型： 多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘
      • 肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见
      • 肛管括约肌外型：最少见， 常因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起
  • 临床表现
    • 主要症状：肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物
    • 较大的高位肛痰，因痰管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出； 由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙，有时形成湿疹； 当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解
    • 上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点
  • 诊断
    • 确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要
      • Goodsall 规律在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处； 若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上
    • 碘油瘘管造影是临床常规检查方法
    • 对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除 Crohn 病、溃疡性结肠
  • 治疗
    • 肛痰极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿
    • 手术原则是瘘管切开或切除，形成敞开创面，促使愈合
    • 手术关键是减少肛门括约肌损伤，避免大便失禁，同时避免瘘的复发
    • 手术方式：瘘管切开术（低位肛瘘）、瘘管切除术（低位单纯性肛瘘）、 挂线疗法（有内外口的低位或高位单纯性肛瘘或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗）
  • •••••••••••••••• 肛 裂 ••••••••••••••••
  • 概述
    • 肛裂是发生在齿状线以下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡
    • 方向与肛管纵轴平行；长度约0.5-1.0cm，呈椭圆形或梭形；常引起肛门剧烈疼痛
    • 多发生于年轻人； 绝大多数位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，如侧面发生肛裂，应想到炎性肠病或肿瘤
      • 排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤
    • 病因
      • 长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因
    • 肛裂“三联征”
      • 肛裂、前哨痔、乳头肥大
        • 裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头
        • 下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻， 形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”
  • 临床表现
    • 典型症状：周期性肛门疼痛（刀割样、灼烧样）、便秘、出血
      • 肛裂疼痛周期： 排便时疼痛便后数分钟缓解（与肛门括约肌的收缩痉挛与疲劳松弛有关）
    • 诊断：肛裂三联征+病史+查体
  • 治疗
    • 非手术治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合
      • ①排便后温水坐浴，保持清洁； ②口服缓泻剂或液体石蜡， 软化大便； ③肛裂局部麻醉后，侧卧位，扩肛
    • 手术治疗
      • 肛裂切除术：全部切除增生变硬的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝、深部不健康的组织至暴露肛门括约肌，同时切断部分的外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流 （缺点：愈合较慢）
      • 肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔
  • ••••••••••••••••••痔••••••••••••••••••
  • 概述
    • 最常见的肛肠疾病
    • 分类
      • 内痔：肛垫的支持结构、静脉丛、及动静脉吻合支发生病理性改变，导致肛垫充血增生肥大移位
      • 外痔 ：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生
      • 混合痔 ：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合
    • 病因
      • 肛垫下移学说；静脉曲张学说
  • 分类及临床表现
    • 内痔
      • I 度：只在排便时出血，痔不脱出于肛门外
      • ll 度：排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳
      • lll 度：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳
      • lV 度：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出
    • 外痔
      • 分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织性外痔（皮赘）
    • 混合痔
      • 当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”，环形痔括约肌不松弛
  • 诊断与鉴别诊断
    • 根据症状（便血、痔脱出、疼痛不适、瘙痒），体征，诊断容易，最好于便后立即检查
    • 直肠指诊对痔的意义不大；要做肛门镜检查，了解痔核的部位，大小，数量，有无感染及血栓
    • 鉴别诊断
      • 直肠癌：高低不平的硬块；痔：暗红色圆形柔软的血管团
      • 直肠息肉：多见于儿童，圆形，实质性，有蒂，可活动
      • 直肠脱垂：直肠脱垂的粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛（与环形痔鉴别）
  • 治疗
    • 原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③非手术治疗为主
    • 一般治疗
      • 初期及无症状：增加纤维素性食物保持大便通畅，改变不良的大便习惯，保持大便通畅， 防止便秘和腹泻；可使用热水坐浴，消炎栓剂
      • 血栓性外痔：局部热敷，消炎止痛药物，疼痛缓解，不需手术
    • 注射疗法： l、ll 度出血性内痔
    • 胶圈套扎疗法：l、Il、 Ill 度内痔
    • 多普勒超声引导下痔动脉结扎术血栓外痔剥离术：血栓性外痔：ll - IV 度的内痔
    • 手术治疗
      • 痔单纯切除术：ll 、lll 度内痔和混合痔
      • 吻合器痔上黏膜环切钉合术 lll 、 IV 度内痔，非手术治疗失败的 ll 内痔和环状痔
      • 血栓外痔剥离术：血栓性外痔
• ••••••••••••• 直 肠 癌 •••••••••••••
  • ••••••••••••••••• 概 述 •••••••••••••••••
  • 为最常见的消化道肿瘤之一，近年来患病人群逐渐扩大且年轻化，死亡率排名上升
  • 以腹膜反折为界，可分为高位、低位直肠癌；或以距离肛缘距离为界可分为高位、中位、低位直肠癌
  • 中国直肠癌有两个特点
    • 直肠癌发病比结肠癌高，约占60%
    • 低位直肠癌所占比例高，约占60-70%
  • •••••••••••••• 关 于 结 直 肠 息 肉 ••••••••••••••
  • ••••••••••• 病 理 与 分 期（ 参 考 结 肠 癌 ） •••••••••••
  • ••••••••••••••• 扩 散 与 转 移 •••••••••••••••
  • 直接浸润：子宫、膀胱、前列腺、精囊腺、阴道、输尿管
  • 淋巴转移（最主要的转移途径）：上段向 SA 、IMA 、AA 周围转移；下段向上方和侧方转移； 齿线附近向上侧、下转移；向下可表现为腹股沟淋巴结肿大
  • 血行转移：肝最常见，也可转移至肺、骨、脑；手术时有10-15％已有肝转移
  • •••••••••••••••• 临 床 表 现 ••••••••••••••••
  • 直肠刺激症状
    • 便意频繁，排便习惯改变；便前肛门坠胀，伴里急后重，有排便不尽感
  • 肠腔狭窄症状
    • 癌肿侵犯致管腔狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻
  • 癌肿破裂感染症状
    • 大便带血或黏液，甚至脓血便
  • 肿瘤侵犯膀胱、前列腺时可出现尿频、尿痛、血尿等症；侵犯骶前神经可出现骶尾剧烈疼痛； 晚期出现肝转移时可有黄疸、腹水、贫血、消瘦等症状
  • ••••••••••••••••• 诊 断 •••••••••••••••••
  • 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
    • ①一级亲属有结直肠癌史者
      • ②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史
        • ③大便隐血试验阳性者
    • ④以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史
  • 病史提示直肠癌时，可行下述检查：
    • 大便隐血试验
      • 直肠指诊
        • 内镜检查
          • 影像学检查
            • 肿瘤标志物（CEA、CA19-9）
  • •••••••••••••••外 科 手 术 治 疗 ••••••••••••••
  • 切除包括癌肿在内的足够长的肠管，全部直肠系膜或包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受侵润的组织
  • 中低位直肠癌应遵循 TME 原则：锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁、脏层之间的无血管区；切除标本的系膜完整无撕裂
  • 相关术式
    • 局部切除术
    • 根治性手术
      • 腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）
      • 直肠低位前切除术（Dixon手术）
        • 应用最广，保留肛门，损伤较Miles术小
      • 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（ Hartmann 手术）
        • 用于一般情况很差，不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术者
    • 姑息手术
• ••••••••••• 解 剖 生 理 概 要 •••••••••••
  • ••••••••••••••••• 结 肠 •••••••••••••••••
  • 结肠包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠；成人结肠长约150cm(120-200cm)
  • 结肠（大肠）有三个解剖标志：结肠袋、肠脂垂和结肠带
  • 结肠各部直径不同，自盲肠端的7.5cm逐渐缩小为乙状结肠末端的2.5cm； 这是降结肠、乙状结肠肿瘤导致结肠梗阻症状早于盲肠肿瘤的原因之一
  • 盲肠属于腹膜内位器官，有一定活动度； 升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜覆盖， 侧面的腹膜反折表现为白色 Toldt 线，作为游离升结肠、降结肠、乙状结肠的标志； 横结肠和乙状结肠是腹膜内位器官，是结肠活动度较大的部分
  • 结肠肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层
  • ••••••••••••••••• 直 肠 •••••••••••••••••
  • 直肠位于盆腔后部，平第三胝椎处上接乙状结肠，至尾骨平面穿过盆膈移行至肛管；长约12-15cm
  • 上部直肠与乙状结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂时储存粪便的部位
  • 以腹膜反折为界，将直肠分为上段和下段直肠，上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹； 下段直肠位于腹膜外，男性下段与膀胱底、输尿管盆段、输精管壶腹、精囊腺及前列腺相邻，女性下段与阴道后壁相邻
  • 临床上亦将直肠分为上中下三段：齿状线上5cm、10cm、15cm，分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠
  • 直肠环肌在直肠下段增厚为肛管内括约肌，属于不随意肌； 主要功能是维持直肠静息压和保持肛门闭锁状态，无扩约肛门功能
  • 直肠黏膜在壶腹部有上中下三条半月形直肠横襞，称直肠瓣； 直肠下段黏膜呈现8-10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱； 肛柱之间的半月形皱襞称为肛瓣； 肛瓣与肛柱下段共同围成小隐窝，称为肛窦肛管与肛柱连接部位，有三角形乳头状隆起，称为肛乳头； 肛瓣下缘和肛柱下段在直肠和肛管交界处形成锯齿状环行线、称齿状线
  • 直肠系膜：在中下段直肠后方和两侧包裹直肠的半圈1.5-2cm厚的结缔组织，内有动静脉、淋巴组织及大量脂肪组织
  • 肛垫：又称：直肠肛管移行区； 该区为一环状，富含血管、结缔组织及平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织； 肛垫松弛下移是痔形成的基础
  • （解剖学）肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5-2cm，被肛管内外括约肌所环绕； 肛门疾病主要发生于齿状线上下1.5-2cm范围内，故称外科学肛管
  • 直肠肛管肌：内括约肌为不随意肌，外括约肌属于随意肌，组成三个肌环； 肛提肌左右各一，承托盆腔脏器、帮助排便； 肛管直肠环：由内括约肌、外括约肌、及部分肛提肌组成的强大肌环，如手术不慎完全切断，可导致大便失禁
  • 直肠肛管周围间隙：是感染的常见部位，神经分布少，故感染时，往往形成脓肿后才就医； 主要间隙：骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙、肛门周围间隙
  • ••••••••••••••淋 巴、神 经 与 血 供 •••••••••••••
  • •••••••••••••直 肠 肛 管 检 查 方 法 •••••••••••••
  • 70％直肠癌可在指诊时被发现；经指诊可发现的疾病：痔、肛痰、直肠息肉、直肠癌、直肠脱垂
  • 常用视诊体位：左侧卧位、膝胸位、截石位、蹲位、弯腰前俯位
  • 其他检查：指诊、内镜检查、影像学检查（X线、超声、CT、MRI）、直肠肛管功能检查