《椎管内麻醉》--腰麻

将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉（又称脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。本篇主要介绍腰麻，腰穿也可借鉴。

椎管内麻醉

• 蛛网膜下隙阻滞（SA）
  • 脊柱麻醉，简称“脊麻”或“腰麻”
  • 将局麻药注入蛛网膜下隙（脑脊液），暂时使脊神经前后根阻滞
    • 脑脊液：比重：1.003~1.009，总量：120~150ml，蛛网膜下隙有25~30ml，pH:7.35
    • 轻比重液
      • 局麻药+较大量（6~16ml）注射用水
    • 等比重液
      • 局麻药+脑脊液，麻醉平面不确定，少用
    • 重比重液
      • 局麻药+GS（5%~10%）
        • 麻醉范围易调整，最常用
  • 阻滞平面
    • 高位脊麻
      • 高于T4
    • 中位脊麻
      • T5~T9
    • 地位脊麻
      • 低于T10
    • 鞍麻
      • 阻滞范围局限于会阴和臀部
  • 作用
    • 直接作用
      • 阻滞顺序
        • 自主神经纤维（血管舒缩神经）
          • 感觉神经（冷>>温>>对不同温度的识别>>慢痛>>快痛>>触觉）
            • 运动神经（运动麻痹>>压力感觉>>本体感觉）
      • 阻滞平面
        • 交感n比感觉n高2~4节段
        • 运动n比感觉n低1~4节段
    • 间接作用
      • 循环
        • 局麻药阻滞胸腰段自主神经
        • 血压
          • 阻滞交感节前纤维，小动脉、静脉扩张，回心血量下降（肺动脉压下降，V/Q比值降低，无效腔增多，PO2降低，PCO2升高），前负荷降低，心排量降低，血压下降
            • 脊麻不损伤肝脏，但持续低血压，使有病肝脏恶化
            • 阻滞平面越高，血压降低越快
            • 老年患者、贫血、循环血容量不足、营养不良、长期卧床、水电解质紊乱、低氧血症、CO2蓄积，体位改变
        • 周围循环
          • 交感阻滞，Cap前括约肌调节能力失调，小动脉扩张，外周阻力（后负荷）降低，心排量降低
        • 心率
          • 减慢
            • 阻滞平面过高（T4以上），心SNS被阻滞，迷走相对亢进
        • 冠状动脉血流量
          • 主要取决于平均动脉压（主要是舒张压）和心肌耗氧量
            • MAP=舒张压+1/3脉压差
          • MAP下降程度和冠脉血灌注量下降成正比
          • 虽然血压降低，冠脉灌注量下降，但心耗氧量也减少（后负荷降低，HR降低），无心肌缺血
      • 呼吸
        • 脊麻时，呼吸平静，便于腹部手术操作（腰麻肌松充分）
        • 主要看膈肌是否被影响
          • 低位不影响
          • 高位
            • 腹壁肌肉松弛，膈肌更好活动，代偿肋间肌肉麻痹对呼吸的影响
            • 阻滞平面越来越高，肋间肌广泛麻痹，甚至膈神经被阻滞，则呼吸停止
        • 支气管平滑肌痉挛
          • T4~5的交感被阻滞
      • 胃肠道
        • 交感阻滞，迷走占支配地位
          • 胃
            • 蠕动增强，胃酸分泌增加，幽门括约肌、奥狄括约肌松弛，胆汁反流入胃
              • 恶心、呕吐
                • 原因：胃肠蠕动增强、胆汁反流入胃、低血压、脑缺氧、手术牵拉内脏
          • 肠
            • 肠曲收缩增强蠕动增强
              • 肠痉挛
      • 生殖泌尿
        • 腰麻对肝肾无直接影响（肾脏血管不受交感控制），因低血压而产生间接影响
        • 血压低于80mmHg，肾血流量和滤过率下降
        • MAP＜35mmHg,肾小球滤过停止，但血压回升，即可恢复
        • 副交感麻痹，膀胱平滑肌松弛，但括约肌不受影响，尿潴留
          • S2~4的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，感觉恢复，尿潴留仍然存在
          • 膀胱收缩虽然是肌源性的，但PSNS兴奋促进收缩作用，SNS兴奋则产生排尿反射，同时进一步加强膀胱收缩
  • 适应症和禁忌症、并发症
    • 适应症
      • 下腹及盆腔手术
      • 肛门及会阴手术
      • 下肢手术
      • 分娩镇痛
      • 手术时间在2~3h
    • 禁忌症
      • 中枢神经系统疾病（特别脊髓或脊神经病变者）
      • 全身性严重感染
      • 休克（绝对禁忌，脊麻后血压骤降，心脏停搏）、精神病、小儿等不能配合者
      • 冠状动脉病变、脊柱外伤史或畸形、循环储备不够
      • 腹内压明显增高者（大量腹水，巨大肿瘤），一旦腹压骤降，循环不稳定
    • 并发症
      • 头痛
        • 最常见（年龄小、女性、穿刺针粗、妊娠、穿刺次数多等更常见）
        • 穿刺后6~12h后发生，大多数维持1~4天
        • 原因：脑脊液经过穿刺孔漏出引起颅内压降低和颅内血管扩张
        • 术后仰卧并保持足够睡眠可减轻
      • 尿潴留
        • 男性更常见，可留置尿管
      • 神经并发症
        • 局麻药的组织毒性、意外带入有毒物质、穿刺损伤
        • 脑神经受累（少了脑脊液的缓冲）、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征、脊髓炎
  • 常用麻醉药
    • 利多卡因
      • 只做局麻，腰麻易弥散，平面不易有效控制
    • 布比卡因
      • 腰麻最常用
      • 0.5%~0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml，重比重溶液，阻滞到T10剂量：10~15mg
      • 起效时间4~8分钟，所以调节平面不宜操之过急，以免平面过高
      • 维持130~230分钟（2~4h）
    • 罗哌卡因
      • 毒性较小，安全性高，可产生感觉与运动阻滞分离
        • 阻滞分离---分娩镇痛
      • 0.5%~0.75%罗哌卡因2ml+脑脊液1ml，重比重溶液，阻滞到T10剂量：12~18mg
      • 维持80~210分钟（1.5~4h）
  • 蛛网膜下隙穿刺术
    • 侧入法
      • 可避免棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年患者、脊椎畸形和棘突间隙不清楚的肥胖病人
    • 针尖进入蛛网膜下隙，无脑脊液回流，考虑病人颅内压过低
      • 解决措施：压迫颈静脉、屏气，针尖旋转180°，注射器抽吸
  • 阻滞平面调节
    • 阻滞平面：皮肤感觉消失的界限
      • 上腹部手术、剖宫产手术：T4
      • 髋部手术、经尿道前列腺切除术：T10
      • 足部及踝部手术：L2
    • 局麻药的剂量是主要因素
    • 穿刺部位
      • 脊柱有4个生理曲度
        • 前凸：颈曲、腰凸
        • 后凸：胸凸、骶凸
        • 仰卧位时，L3最高，T6最低
      • L2~3穿刺注药，转平卧，药往头侧走，麻醉平面高
      • L3~4或L4~5穿刺注药，转平卧，药往脚侧走，麻醉平面低
      • 腹部手术选L2~3；下肢及会阴肛门不超L3~4
        • 成人L2~3以下；小儿L3~4以下
    • 体位调节和药物比重
      • 注药后5~10分钟调节体位，重比重药往低走
    • 注药速度
      • 速度越快，阻滞平面越广泛，一般每5s注1ml
    • 针尖斜口方向
      • 斜面往头侧走，麻醉平面高
  • 麻醉期间的管理
    • 血压下降和心率缓慢
      • 平面高于T4，注药后15~30分钟，伴心率缓慢，严重者因脑供血不足而恶心、呕吐，面色苍白，躁动不安
      • 可快速输液200~300ml；无效则iv麻黄碱5~10mg，必要时可重复
      • 心率缓慢则iv阿托品0.25~0.3mg
    • 呼吸抑制
      • 肋间肌麻痹，可快速吸氧或辅助呼吸
      • ”全脊麻“引起呼吸停止、血压骤降、甚至心脏停搏，立即气管插管机械通气，胸外按压
    • 恶心、呕吐
      • 根据原因来处理
• 注意凝血，脊柱情况，感染情况