外科-肠梗阻与结肠癌

本篇导图主要包括了肠梗阻及其常见类型、肠扭转、肠套叠、结肠癌等疾病的病理机制、病因、临床表现、相关辅助检查、诊断与鉴别诊断和治疗方法等内容，可用于考试复习及相关疾病科普了解

肠梗阻与结肠癌

• 肠系膜血管缺血性疾病
  • 病因
    • 随着老龄化，发病率增加
    • 主要发生于肠系膜动脉缺血
    • 因肠系膜血管急性血液循环障碍导致肠管缺血坏死形成肠梗阻； 可由肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成及肠系膜上静脉血栓形成引起
  • 临床表现
    • 剧烈腹痛，严重的症状与轻微的体征不相称
    • 如血管广泛闭塞，可较早引起休克
    • 随着肠坏死和腹膜炎发展，腹胀明显，肠鸣音消失，腹肌紧张
    • 呕吐红色血性液体或血便，腹腔穿刺抽出 性液体
  • 诊断
    • 病史、症状及腹平片、腹部 CT 、 DSA 可诊断
  • 治疗
    • 死亡率甚高，应早诊断、早治疗
    • 抗凝、溶栓治疗；出现腹膜炎时，及时手术；坏死肠管切除，肠管吻合或造瘘术。肠系膜上动脉取栓术
• 克罗恩病
  • 病因及发病机制至今不明。发病以年轻人居多，男性略多于女性
  • 可累及胃肠道任何部位，回肠末端常见
  • 临床表现
    • 病史长，腹痛、腹泻、体重下降；可有脓血便；部分病人有肠梗阻，多为不完全性
  • 诊断
    • 需结合临床表现、内镜、病理学、影像学等综合判断；包括 CTE、MRE、胶囊内镜、小肠镜等
  • 鉴别诊断
    • 应与肠结核、溃疡性结肠炎等鉴别
  • 治疗
    • 内科治疗为主； 出现梗阻、肠痰、腹腔脓肿、穿孔、出血等并发症时手术治疗； 手术切除病变肉眼观2cm以上肠管，推荐侧侧吻合；复发率50％以上
• 肠感染性疾病
  • 肠结核
    • 肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠管引起的慢性特异性感染
    • 肠结核主要发生于回盲部及远端回肠，病理上表现为溃疡型和增生型两类，也可以两种病变并存
    • 临床表现
      • 结核的相关症状
      • 溃疡型：右下腹阵发性绞痛，腹泻或腹泻与便秘交替
      • 增生型：低位不全性肠梗阻；肠型：肠鸣音高亢，右下腹可见固定包块
    • 诊断
      • 血常规、ESR 、胸片、钡灌肠、肠镜等检查
    • 治疗
      • 内科治疗为主；并发穿孔、梗阻、出血、腹膜炎时手术治疗。 手术方式依据并发症而定：穿孔及梗阻者，行肠切除术； 回盲部病变行回盲部或右半结肠切除或肠造瘘术
  • 肠伤寒穿孔
    • 肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高
    • 伤寒极少引起腹腔反应与粘连，穿孔后立即出现急性弥漫性腹膜炎； 80％穿孔位于距回盲部50cm以内。多为单发，多发穿孔约10-25%
    • 临床表现
      • 确诊伤寒的病人突发右下腹疼痛，迅速扩展至全腹； 腹平片可见膈下游离气体腹腔穿刺有脓液；血培养及肥达试验可进一步明确诊断
    • 治疗
      • 一经确诊，及时手术，手术应快速、简单，术后积极抗感染治疗
• 肠扭转
  • 肠扭转是一段肠祥及其系膜沿系膜长轴扭转360-720度而造成的闭祥性梗阻； 既有肠管梗阻也有血运受阻，是肠梗阻中病情凶险，发展迅速的一类
  • 临床表现
    • 属闭袢性肠梗阻加绞窄性肠梗阻，发病急骤，发展迅速，早期即可出现休克
    • 乙状结肠扭转表现为腹部持续性胀痛，左上腹膨隆，可见肠型； 腹平片可见马蹄状巨大双腔充气肠袢
  • 肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，若不及时处理，有较高的死亡率；应及时手术治疗（肠复位、肠切除、肠造瘘术）
• 粘连性肠梗阻
  • 最常见，约占肠梗阻的40-60%
  • 临床表现
    • 表现为小肠机械性梗阻，多有腹部手术、创伤和感染病史
  • 预防
    • 清除手术异物，不留线头；减少缺血组织，不做大块结扎；无菌操作，减少炎性渗出； 保护肠浆膜面，冲洗腹腔； 及时治疗腹腔内炎症
  • 治疗
    • 肠梗阻治疗原则适用于粘连性肠梗阻； 在非手术治疗难以消除粘连的情况下，手术仍是有效方法
• 结肠癌
  • 大体分型
    • 溃疡型：最常见，易出血，分化程度低，转移较早
    • 肿块型：肿瘤向肠腔内突出，表面可产生溃疡，预后较好
    • 浸润型：肿瘤沿肠壁各层弥漫浸润，肠壁增厚，管腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差
  • 组织学分类
    • 腺癌、腺鳞癌、未分化癌
  • 临床病理分期
    • 使用TNM分期
  • 临床表现
    • 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状
      • 排便习惯改变
      • 大便性状改变（变细、血便、黏液便等）
      • 腹痛或腹部不适
      • 腹部肿块
      • 肠梗阻相关症状
      • 贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等
  • 诊断
    • 高危人群行结肠镜检查，超声和 CT 对了解腹部肿块和肿大淋巴结及肝内有无转移有帮助； CEA 、CA99对结肠癌特异性诊断意义不大，用于术后判断预后和复发更有价值
  • 治疗
    • 原则：以手术切除为主的综合治疗
    • 结肠癌根治性手术
      • 右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除； 包括系膜淋巴结和近远端10cm肠管
    • 并发急性梗阻时
      • 胃肠减压、纠正电解质紊乱和酸碱失衡后及早手术
      • 右半结肠切除后一期吻合，如肿瘤不能切除，可行回肠﹣横结肠侧侧吻合
      • 左半结肠可置入支架梗阻缓解后限期手术
      • 肠管扩张水肿，可近段肠管造痰术，远端封闭；如肿瘤不能切除，可行横结肠造瘘术
  • 关于结肠的手术切除
    • 沿结肠某一条主要动脉切除的是结肠节段性切除
    • 沿两条主要动脉切除的是半结肠切除术
    • 沿三条主要动脉切除的是结肠次全切除术
    • 四条主要动脉切除的是全结肠切除术
    • 手术切除范围涉及到 MCA 的附属动脉，称扩大切除术
  • 关于化疗
    • 药物：奥沙利铂、卡培他定等
• 肠套叠
  • 概述
    • 肠的一段套入其相连的肠管腔内称为肠套叠
    • 多见于幼儿，成人少见
  • 症状
    • 三大典型症状：腹痛、血便和腹部肿块
    • 伴有恶心呕吐和果酱样大便；钡灌肠对诊断有较高价值；成人肠套叠与肠息肉、肿瘤、憩室等病变有关
  • 治疗
    • 空气或钡灌肠，不仅可以诊断，也是治疗手法 一般空气压力先用60mmHg，继续加压至80mmHg，直至复位； 不能复位或有腹膜炎体征都应积极手术
• 肠梗阻（ intestinal obstruction )
  • 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻；肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危及病人生命
  • 病因和分类
    • 按梗阻原因分类
      • 机械性、血运性、动力性
    • 按肠壁血运有无障碍分类
      • 单纯性、绞窄性
    • 按梗阻部位分类
      • 高位梗阻、低位梗阻、结肠梗阻
        • 结肠梗阻因回盲瓣，肠内容物只能从小肠进入结肠而不能返流，称闭袢性肠梗阻
    • 按梗阻程度分类
      • 完全性和不完全性肠梗阻
    • 按病情快慢分类
      • 急性和慢性场梗阻
        • 慢性不全性肠梗阻是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性
  • 病理生理
    • 局部变化
      • 梗阻以上气体液体 聚集，肠管膨胀
        • 梗阻点位置对 手术极为重要
      • 梗阻以下肠管空虚
      • 肠壁静脉回流受阻， 肠壁水肿，液体外渗
        • 肠内容物及大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎； 肠管可因缺血坏死而穿孔
    • 全身变化
      • 水电解质和酸碱失衡
        • 高位梗阻丢失胃酸和氯离子，引起代谢性碱中毒； 低位梗阻丢失大量碱性消化液，引起代谢性酸中毒
      • 血容量下降
        • 梗阻影响肠壁静脉回流，导致大量血浆渗出； 蛋白质分解增多，肝合成蛋白减少，加剧蛋白减少和血容量下降
      • 休克
        • 低血容量性休克（缺水、电解质及酸碱失衡）；感染性休克（细菌感染、中毒）
      • 呼吸和心脏功能障碍
        • 腹压增高，膈肌升高，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀使腹式呼吸减弱
        • 腹压增高和血容量不足导致下腔静脉回流减少，心排血量减少
  • 临床表现
    • 症状
      • 四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”)； 腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等
        • 腹痛
          • 机械性肠梗阻（阵发性绞痛，伴有高亢的肠鸣音）； 麻痹性肠梗阻（持续性胀痛或不适，听诊时肠鸣音减弱或消失）； 血运性肠梗阻（中腹/背部持续性剧痛）； 绞窄性肠梗阻（弥漫或局限的持续性剧痛）
        • 呕吐
          • 高位梗阻（呕吐早且频繁 ， 主要为胃内容物，胃液、胆汁等）； 低位小肠梗阻（呕吐较晚，初为胃内容物，后为粪样的肠内容物）； 麻痹性肠梗阻（呕吐出现晚而轻，多呈溢出性）； 血运性肠梗阻（呕吐物呈棕褐色或血性）
        • 腹胀
          • 高位肠梗阻（腹胀不明显，但有时可见胃型）； 低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻（腹胀显著，遍及全腹）； 肠扭转等闭袢性肠梗阻（腹部隆起不均匀对称 ）
        • 排气排便停止
          • 高位梗阻（早期可有梗阻以下残存粪便、气体排出）； 绞窄性梗阻（可排出血性粘液样便）
    • 体征
      • 视诊
        • 机械性（肠型及肠蠕动波）；肠扭转（腹胀不对称）；麻痹性（腹胀均匀对称）
      • 触诊
        • 单纯性（可有轻压痛，无腹膜刺激征）； 绞窄性（可有固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征）
      • 叩诊
        • 鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性浊音
      • 听诊
        • 机械性（肠鸣音高亢，有气过水声或金属音）； 麻痹性（肠鸣音减弱或消失）
      • 全身表现
        • 单纯肠梗阻（早期多无明显全身改变）； 梗阻晚期或绞窄性梗阻（可有脱水、感染中毒表现，严重时可发生休克）
  • 辅助检查
    • 化验检查：血常规（白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容可增高）、血气分析、电解质、 肝肾功能、便常规（有大量红细胞或隐血阳性应考虑血运障碍）
    • 影像学检查：X 线（可见气胀肠袢和液平面）；钡灌肠或 CT 检查（疑肠套叠、肠扭转或结肠肿瘤）
  • 临床表现
    • 根据肠梗阻临床表现共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻类型及性质，最后明确梗阻部位和原因
      • 1.是否有肠梗阻的存在（腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便）
      • 2.是机械性还是动力性梗阻：机械性肠梗阻常见； 腹部 X 线片：麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻的胀气扩张限于梗阻以上的部分肠管
      • 3.是单纯性还是绞窄性梗阻
      • 4.是高位还是低位梗阻
      • 5.是完全性还是不完全性梗阻
      • 6.引起梗阻原因：粘连性肠梗阻最常见，多发生于腹部手术后；嵌顿性或绞窄疝也是梗阻常见原因； 新生儿以肠道先天畸形多见。2岁以内儿童多为肠套叠。老年人以肿瘤和粪便堵塞常见
  • 治疗
    • 非手术治疗：胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、防止感染
    • 手术治疗
      • 手术目的：解除梗阻、去除病因
      • 手术方式：粘连松解、肠扭转复位、肠切除肠吻合、肠短路、肠造瘘术等