导图社区 脊柱关节炎
仅有外周关节表现,即关节炎、附着点炎、指/趾炎+下列至少一项(葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃结、前驱感染、HLA-B27阳性、骶髂关节影像学改变)
这是一个关于小儿肺炎的思维□呼吸道合胞病毒肺炎▲憋喘为主、听诊哮鸣音、X线肺气肿□腺病毒肺炎▲急,热,毒,症状重体征晚,X线:大病灶□金黄色葡萄球菌肺炎▲急,重,热,毒,疹,X线多变□流感嗜血杆菌肺炎▲亚急性起病,多呈大叶分布。
急性发作,出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安,甚至端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。危及生命!
Felty综合征是指RA(类风湿性关节炎)患者伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至有贫血和血小板减少。RA病人出现Felty综合征时关节炎并非都处于活动期,但关节外表现非常突出,很多病人人合并有下肢溃疡、色素沉着,皮下结节,关节畸形,以及发热、乏力、 食欲减退和体重下降等全身表现。
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脊柱关节炎
总论
以脊柱、关节和韧带炎症为主要特征
分类
强直性脊柱炎
反应性关节炎
炎性肠病关节炎
孤立性急性前葡萄膜炎
未分化脊柱关节炎
共同特征
与HLA-B27相关
家族聚集性
类风湿因子阴性
骶骼关节炎和脊柱炎
寡关节炎(非对称性)
附着点炎(肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位)
关节外表现(如眼、皮肤、泌尿生殖系统)
临床表现
最常见——炎性腰背痛
持续时间>3个月
夜间重
休息后无减轻
但活动后好转
对NSAIDs反应良好。
分型
中轴型SpA
有炎性腰背痛持续至少3个月
HLA-B27阳性+至少2项其他SpA特征
或者X线/MRI阳性+至少1项其他SpA特征
外周型SpA
或+下列至少两项(关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史)
治疗
完全不同!
外周型——与类风湿关节炎相似
甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特
中轴型——上述均无效!首选NSAID
无效——肿瘤坏死因子拮抗剂(快速控制炎症,越早使用越好)
代表—强直性脊柱炎
以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点
病因和发病机制
HLA-B27基因
沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关
男性多见,较女性严重,高峰年龄:20~30岁
疼痛
早期为下腰部疼痛、不适、晨僵;也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎
特点:静止痛、休息痛,活动后反而可以减轻
下肢大关节(髋、膝、踝)肿痛
半数患者的首发症状
非对称性关节炎
附着点炎症引起疼痛
强直
脊柱自下而上发生
先是腰椎前凸消失
进而呈驼背畸形
颈椎活动受限
胸廓呼吸运动范围可缩小
晚期常伴有骨折
关节外症状
心
主动脉
肺
眼
体征
骶髂关节压痛
脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限
胸廓活动度减低(<2.5cm)
枕墙距异常(>0cm)
Schober试验阳性(<4cm)
“4”字试验阳性提示骶髂关节病变
实验室和影像学检查
影像学检查
发现骶髂关节炎
诊断的关键
骶髂关节骨质破坏,晚期脊柱“竹节样”变
X线
脊柱X线片
生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变
敏感性较差
骶髂关节X线
正常-0级
可疑-Ⅰ级
轻度异常,局限性侵蚀、硬化,但关节间隙正常-Ⅱ级
明显异常,侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄-Ⅲ级
严重异常,完全性关节强直-Ⅳ级
速记TANG:正常-可疑-轻度-明显-严重(01234)
骶髂关节MRI
分辨率高
有利于早期诊断
重要线索:在T2加权压脂像上发现骨髓水肿
CT
发现骶髂关节的骨侵蚀改变,但是不能显示早期病变
近期有妊娠准备的年轻患者应避免使用(放射性)
实验室检查
RF(-)
90%患者HLA-B27(+)
活动期:ESR、CRP、免疫球蛋白升高
诊断与鉴别诊断
临床标准
腰痛、晨僵3个月以上,活动后改善,休息无改善
腰椎活动受限——额状面和矢状面
胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。
放射学标准
双侧≥Ⅱ级,或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎。
符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS;
符合3项临床标准;或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。
鉴别诊断
外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛
目的:缓解症状、减慢病情进展
非药物
宣教——成功治疗的关键
鼓励坚持活动
药物治疗
NSAID
缓解关节疼痛和晨僵的一线药物
布洛芬
DMARD
甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶
能降低血沉、CRP
改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。
但对仅有中轴受累者无效。
肿瘤坏死因子拮抗剂
可减轻炎症,控制疾病进展,早期使用疗效更佳。
糖皮质激素
急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者
手术(适用)
髋关节僵直
严重脊柱后凸畸形的晚期患者