支气管哮喘

急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。危及生命！

支气管哮喘

• 概述
  • 是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。 哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高
  • 哮喘发病受环境因素的影响大
    • （1）过敏原性因素 （2）非过敏原性因素 大气污染、吸烟、运动等
  • 哮喘的病理生理
  • 哮喘的病理特征包括
    • 气道慢性炎症
    • 气道高反应性
    • 可逆性气流受限
• 临床表现
  • 任何年龄均可发病，但70%～80%始发于5岁以前
  • 临床表现：反复发作咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧
  • 严重病例：呈端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰
• 诊断标准与分期
  • 哮喘诊断
    • 症状——喘！
      • 反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽
      • 与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、运动等有关
      • 常在夜间和（或）清晨发作或加剧
    • 体征——哮鸣音！
      • 发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
    • 扩管——有效！
      • 经抗哮喘治疗有效，或自行缓解
    • 除外——其他！
      • 除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽
    • 不典型——做试验！（至少具备一项）
  • 咳嗽变异性哮喘的诊断标准
    • 基本条件
      • 咳嗽——持续＞4周
      • 抗生素——治疗无效
      • 抗哮喘治疗——有效
      • 排除——其他
      • 支气管激发试验阳性
        • 或：PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。
      • 个人或一级、二级亲属有特应性病史 或：变应原测试阳性
  • 哮喘的分期
    • 急性发作期
      • 指患者出现以喘息为主的各种症状
      • 时间程度不尽相同
    • 慢性持续
      • 指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频率和（或） 不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷）
    • 临床缓解期
      • 指症状和体征消失，肺功能：（FEV1或PEF）≥80%预计值，并维持3个月以上。
  • 哮喘持续状态（哮喘危重状态）
    • 指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者
    • 急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。 　　危及生命！
• 治疗
  • 去除诱因
    • 避免接触过敏原
    • 治疗和清除感染病灶
    • 去除各种诱发因素
  • 抗哮喘药分类
  • 控制发作
    • 哮喘急性发作期治疗
      • 首选——短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）
      • 糖皮质激素——口服、静脉（急性发作期，糖皮不能吸）
      • ＋/－抗胆碱药——异丙托溴铵
      • ＋/－茶碱类——口服、静脉给药
    • 哮喘慢性持续期治疗
      • 首选——吸入糖皮质激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）
      • 合用——长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗）
      • ＋/－白三烯受体阻断剂——孟鲁司特、扎鲁司特
      • ＋/－抗胆碱药——噻托溴铵
      • ＋/－茶碱类——口服（缓、控释制剂）、吸入
      • 长效
    • 哮喘危重状态的处理
      • （1）吸氧：使PaO2保持在70～90mmHg（9.3～12kPa）。
      • （2）补液及纠正酸中毒：防止痰液过黏，阻塞气道。
      • （3）糖皮质激素：早期、静脉、大剂量。
      • （4）支气管扩张剂：β2-激、M-阻、茶碱。
      • （5）镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂。
      • （6）抗生素：不常规使用。
      • （7）机械通气、辅助呼吸
    • 具有下列指征时应采取辅助呼吸
      • ①严重的持续性呼吸困难。
      • ②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失。
      • ③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。
      • ④意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷。
      • ⑤吸氧状态下发绀进行性加重。
      • ⑥PaCO2≥65mmHg（8.6kPa）。
  • 治疗目标
    • ①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；
    • ②防止症状加重或反复；
    • ③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；
    • ④防止发生不可逆的气流受限；
    • ⑤保持正常活动（包括运动）能力；
    • ⑥避免药物不良反应；
    • ⑦防止因哮喘而死亡。
  • 预防复发
    • 长期、持续、规范、个体化治疗
    • （一）免疫疗法
      • 1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）
        • ●根据皮肤试验结果，将引起阳性反应的过敏原浸液做皮内注射。
        • ●浓度由低到高，剂量逐渐递增，每周1次，持续2年。
        • ●若发作有季节性，则于发作前1个月开始上述脱敏治疗，每周1次，15～20次为1疗程。
      • 2.免疫调节治疗
    • （二）色甘酸钠/酮替芬
      • 〇抑制肥大细胞脱颗粒，降低气道高反应性。
      • 〇好发季节前1个月应用，可达到预防作用。
      • 〇注意：对已经发作的哮喘无效。
    • （三）糖皮质激素类气雾剂吸入
    • （四）哮喘的教育与管理
      • 病情缓解后，继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。