骨肿瘤

外科学之骨肿瘤，主要内容包括骨髓炎、良性骨肿瘤、交界性、恶性骨肿瘤、瘤样病损、诊断、鹘关节结核等。

骨肿瘤

• 骨髓炎
  • 急性化脓性骨髓炎
    • 诊断
      • 金葡菌感染
        • 儿童，膝关节上下，干骺端
      • 局部
        • 红肿热痛（深压痛）+全身中毒：体温高，白细胞
      • 影像
        • 骨扫描见核医学脓聚，x线2周后才发现
      • 确诊
        • 分层穿刺置骨髓腔
    • 病理
      • 早期
        • 有骨膜反应和骨皮质破坏
          • 有骨质破坏和死骨形成
      • 晚期
        • 新生骨形成
          • 出现骨性包壳
    • 治疗
      • 抗生素
        • G+球菌+广谱抗生素
        • 有效，体温正常2-3周后停药
        • 用药2-3天后无效，手术引流
          • 骨皮质钻孔+开窗引流
          • 禁用：刮勺刮或探针探
        • 局部支持
          • 长腿管型石膏外固定
        • 输血
          • 提高抵抗力
  • 慢性骨髓炎
    • 诊断
      • 急性化脓性骨髓炎迁延不愈而来
      • 反复（死骨的残留）
        • 伤口窦道流脓
      • x线
        • 死骨（骨的滋养血管栓塞、死骨，骨性包壳（骨膜））
    • 治疗
      • 清除死骨
        • 将不重要的部位的病骨整段切除
          • 病程久
        • 消灭死腔，切除窦道，根治感染源
      • 禁忌症
        • 骨性包壳为充分形成或慢性骨髓炎急性发作
        • 按急性骨髓炎处理
  • 化脓性关节炎
    • 膝关节
      • 膝关节（表浅，囊外病变）滑膜腔感染
        • 骨髓炎蔓延
          • 好发于儿童
      • 诊断
        • 膝关节脓肿（梭形）
          • 功能障碍，体温高，白细胞
      • 治疗
        • 全身用抗生素
          • 穿刺抽脓
      • 发展
        • 关节肿胀，上下骨质疏松
          • 软骨破坏导致关节间隙狭窄
    • 髋关节
      • 深在，囊内病变-滑膜腔感染
      • 来源：化脓性关节炎第一位，因儿童髋关节干骺端位于关节囊，突破两侧骨皮质
      • 诊断
        • 红肿热痛功能障碍+体温重+白细胞
        • 穿刺髋关节腔
          • 抽脓液培养
      • 治疗
        • 全身应用抗生素+局部（切开引流）
      • 发展
        • 关节肿胀
          • 上下骨质疏松
            • 软骨破坏导致关节间隙狭窄
  • 非化脓性关节炎
    • 骨关节炎（累及关节软骨）
      • 原发性
        • 起自关节软骨
        • 体重超重者下指关节过于承重劳损
        • 疼痛与关节活动密切
      • 继发性
        • 关节本身就有问题→骨关节炎
      • 长期负重+中老年人+女性+膝关节+骨赘形成+晨僵+活动后加重
    • 强直性脊柱炎（累及骶髂关节）
      • HLA-B27（遗传性）
      • 青壮年男性（16~30）+骶髂关节
      • 休息后加重
      • 竹节样改变
    • 类风关（累及滑膜慢性增生性炎症）
      • 见内科
      • HLD-4
      • 免疫
      • 小关节
        • 双侧对称
      • 非特异性炎症
      • 好发于20-45岁女性
      • 类风湿因子阳性
      • 重在充值
• 良性骨肿瘤
  • 软骨瘤
    • 好发
      • 手脚短管状骨
    • 蜂窝状的骨吸收区可见棉絮样钙化斑块骨
  • 骨软骨瘤
    • 长骨干骺端
    • 杵状突起，皮质连续，髓腔相通，带着软骨帽
  • 骨瘤
    • 颅骨或下颌骨
    • 隆起于骨面的肿瘤
  • 骨样骨瘤
    • 青少年
      • 股骨大粗隆皮之内，骨痛口服阿司匹林可以缓解
    • x线
      • 大粗隆内低密度的小瘤巢+周围硬化反应骨‘
    • 治疗
      • 择期手术切除瘤子：瘤巢+反应骨
• 交界性
  • 骨巨细胞瘤
    • 20-40岁
      • 膝关节上下（股骨下端，胫骨上端）骨端
    • 临床表现
      • 疼痛+肿块+活动受限
    • X线
      • 膝关节上下（股骨下端，胫骨上端）骨端，偏心、溶骨，膨胀性，皂泡样，有分隔
    • 潜在恶性
    • 手术治疗
      • 刮除+灭活瘤腔（防止复发）+植入自体骨或异体骨或骨水泥
    • 骨巨细胞瘤恶变（侵犯周围软组织）
      • 截肢
        • 术后拍胸片看是否有转移
        • 化疗不敏感
• 恶性骨肿瘤
  • 骨肉瘤
    • 青少年
    • 膝关节上下（股骨下段，胫骨上端）干骺端
    • 疼痛+肿块（皮温高，浅静脉怒张）活动受限，恶病质
    • x线
      • 膝关节上下（股骨下段，胫骨上端）干骺端
        • 不规则溶骨性破坏
    • 骨膜反应
      • 日光放射现象
        • codman三角，病理性骨折
    • 治疗
      • 术前看胸片是否有肺转移，决定是否做手术
      • 新辅助化疗（降期）+限期：保肢手术+辅助化疗（防止复发转移）
      • 放疗不敏感
  • 尤因肉瘤Ewing肉瘤
    • 起源
      • 神经外胚层，骨髓间充质
      • 以小圆细胞含糖为主
    • 儿童，长股骨干
    • X线
      • 不规则溶骨性破坏
      • 骨膜反应：洋葱皮或同心圆样
    • 鉴别诊断
      • 骨痛+发热，需要与骨髓炎穿刺鉴别
    • 治疗
      • 截肢手术+放疗（极其敏感）+术前新辅助化疗+术后辅助化疗
      • 预后极差
  • 脊索瘤（骨盆最常见的肿瘤）
    • 50-60岁，下位骶骨尾
    • 疼痛+肿物
    • x线
      • 下位骶尾骨，中心性溶血
    • 治疗
      • 不保留性神经的整块切除（防止复发）
  • 多发性浆细胞性骨髓瘤
    • 淋巴瘤
      • 融冰征
    • 诊断
      • 老年男性
      • 骨髓涂片
        • 骨髓中异常浆细胞＞30%
      • 血涂片
        • 红细胞缗钱状
      • 血清中有大的M蛋白
        • IgG为主，或IgA
      • 尿中有小的本周氏蛋白
      • X线：腰椎溶骨性破坏
    • 分期
      • 1
        • A组
          • 肾功能正常
        • B组
          • 有肾功能损害
      • 2
        • I
          • 血钙正常，x线检查无异常，血红蛋白＞100g/l
        • II
          • 既不符合一期，也不符合三期
        • III
          • 血钙＞2，75，x线检查溶骨性病灶大于三个，小红蛋白小于85g/l
    • 确诊
      • 骨髓穿刺
    • 血液内科治疗
      • M吗法伦
        • P泼尼松
• 瘤样病损
  • 骨囊肿
    • 长骨干骺端
    • 透亮区
    • 刮除植骨
  • 动脉瘤性骨囊肿
    • 蜂窝状透亮区
  • 骨纤维结构发育不良
    • 磨砂玻璃影
    • 股骨近端的病损使股骨颈弯曲
    • 酷似牧羊人手杖
• 诊断
  • 临床
    • 年龄
      • 儿童或青少年
        • 尤文肉瘤，骨肉瘤，骨样骨瘤
      • 成人
        • 骨巨细胞瘤，骨髓瘤，脊索瘤
    • 部位
      • 干骺端
        • 骨肉瘤，骨肿瘤，骨软骨瘤
      • 骨端
        • 骨巨细胞瘤
  • 影像
    • 良性
      • 界限清楚的骨质破坏
      • 骨皮质保持完好或膨胀性改变，病灶周围可有硬化反应
      • 骨膜反应-
    • 恶性
      • 界限不清楚的骨质破坏
      • 骨皮质破坏或无膨胀性改变
      • 病灶周围无硬化反应骨
      • 骨膜反应+
      • 骨肉瘤：codman三角或日光放射
      • 尤因肉瘤：洋葱皮，同心圆
  • 病理
    • 金标准
  • 实验室
    • 血钙升高
      • 溶骨
    • 成骨或骨肉瘤
      • AKP（碱性磷酸酶）升高
      • 酸性磷酸酶升高为前列腺癌
• 骨与关节结核
  • 总论
    • 继发性：最常见在于脊柱
    • 干酪样坏死
    • 低热盗汗乏力
    • PPD X MRI
    • 治疗
      • 抗结核治疗
      • 手术清除
        • 先抗结核4－6周
  • 好发于
    • 负重大
    • 活动多，易遭受慢性或积累性劳损的部位
    • 肌肉附着少
  • 临床表现
    • 浅表关节早期常有轻度肿胀，疼痛与压痛
    • 深部关节或脊柱肿胀不明显
    • 脓肿常局限病灶附近，一般无红，热
    • 多为单发病灶
  • 脊柱结核（最常见）
    • 最常见腰椎
    • 分类
      • 中心型
        • 少见
        • 儿童患者＜10岁
        • 椎间隙不改变
      • 边缘型（常见）
        • 成年人的腰椎
        • 侵犯椎间隙→椎间隙狭窄
          • 鉴别脊柱转移癌
            • 最先累及椎骨根（后背疼痛）
            • 没有寒性脓肿
            • 椎间隙正常
    • 表现
      • 低热盗汗+胸背部疼痛+冷脓肿
        • 寒性脓肿：淋巴细胞
    • 体征
      • 拾物试验（+）
    • 检查
      • X线：椎间隙狭窄，无骨质增生
        • 不能早期诊断
      • MRI
        • 早期诊断
      • 腰大肌脓肿CT
        • 早期诊断
        • 腰椎结核→腰大肌→腹股沟
    • 治疗
      • 支持+抗结核
      • 手术之前：抗结核至少还有2周，一般4－6周
  • 膝关节结核
    • 膝关节易肿大（寒性脓肿）
    • 浮髌实验（+）
  • 髋关节结核
    • 病因
      • 滑膜结核、骨结核
    • 表现
      • 髋关节疼痛+脓肿不明显
    • 体征
      • Thomas征（结婚脱髋关节）
      • 4字实验
      • 后伸实验
      • allis征
  • 脊柱转移癌--椎弓根