4.1动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

第九版内科学第三篇第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病，包含动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述、慢性心肌缺血综合征。

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 动脉粥样硬化
  • 概述
    • 定义
      • 动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有脂质积聚、纤维组织增生、钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，在此基础上继发斑块内出血、斑块破裂、局部血栓形成
    • 流行病学
      • 发病率呈上升趋势，多见于中老年人，40~50岁常见
      • 近年来，临床发病年龄有年轻化趋势
      • 南北方病发率略有差异，北方略高于南方
  • 危险因素
    • 没有饮酒
    • 年龄性别
      • 多见于>40岁的中老年人
      • 女性发病率较低，因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加
      • 年龄和性别属于不可改变的危险因素
    • 血脂异常
      • 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素
      • （TC、TG、LDL、VLDL）↑ HDL↓
    • 高血压
      • 60~70%动脉粥样硬化者有高血压，高血压患硬化3~4倍
    • 吸烟
      • 吸烟者较不吸烟者发病率和死亡率增高2~6倍
    • 糖尿病
      • 糖尿病病人的发病率较非糖尿病高出数倍，且病变进展迅速
    • 其他
      • 肥胖、紧张、西式饮食、遗传、性情急躁
  • 发病机制
    • 内皮损伤-反应学说
    • 内皮损伤
      • 在各种危险因素下，内皮细胞受损，LDL-C通过受损的内皮进入管壁内膜， 并氧化成ox-LDL，加重内皮损伤
    • 单核细胞
      • 受损内皮细胞分泌细胞因子，吸引单核细胞聚集、黏附、迁移至内皮下，摄取内膜的ox-LDL，成为单核细胞源性泡沫细胞
    • 平滑肌细胞SMC
      • 受损内皮细胞分泌生长因子，激活动脉中膜平滑肌细胞SMC，迁入内膜，吞噬脂质，成为平滑肌细胞（SMC）源性泡沫细胞→脂纹→纤维斑块
  • 防治措施
    • 一般防治措施
      • 控制危险因素
        • 高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症
      • 合理的膳食
        • 控制膳食总热量，维持正常体重（BMI20~24)
        • 超重或肥胖者应减少每日的总热量
        • 减少胆固醇摄入，显示饮酒和含糖食物的摄入
        • 合并高血压或心衰者，应限制食盐
      • 适当的体力劳动
        • 参加一定体力劳动和体育活动，是积极的预防措施
      • 合理安排工作
        • 生活规律，保持乐观愉快情绪，避免过劳和情绪激动
      • 提倡戒烟限酒
        • 应提倡戒烟，限制饮酒
    • 药物治疗
      • 其他药物治疗
        • 抗血小板药物
          • 抗血小板黏附、聚集的药物，可防止血栓形成和栓塞
          • 如口服药物阿司匹林+氯吡格雷；静脉药物阿昔单抗
        • 溶栓药物
          • 适用于动脉内形成血栓者，如链激酶、阿替普酶
        • 抗凝药物
          • 包括普通肝素、低分子肝素、华法林
        • 改善心脏重构
          • ACEI、ARB
        • 改善缺血症状
          • 心绞痛时应用血管扩张药（硝酸甘油）、β受体拮抗剂
    • 介入治疗
      • 皮球囊扩张术
      • 支架植入术
      • 腔内旋磨术
    • 外科手术
      • 冠脉动脉
      • 肾动脉
      • 四肢动脉行再通、重建、旁路移植
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述
  • 冠心病、缺血性心脏病
  • 分类
    • 慢性冠脉疾病（chronic coronary artery disease，CAD） /慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）
      • 1||| 稳定型心绞痛
      • 2||| 隐匿型冠心病
      • 3||| 缺血性心肌病
    • 急性冠状动脉综合征
      • 1||| 不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）
        • 静息性心绞痛
        • 初发型心绞痛
        • 恶化性心绞痛
      • 2||| 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
      • 3||| ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 慢性心肌缺血综合征
  • 稳定型心绞痛
    • 劳力性心绞痛
    • 定义
      • 稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛。其特点为阵发性的前胸部压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加后，持续数分钟，休息或用硝酸酯剂后疼痛消失。
    • 发病机制
      • 发病机制
        • 2010-170X 稳定型心绞痛的发病机制有：ACD A.冠状动脉内斑块形成 B.冠状动脉内血栓形成 C.冠状动脉痉挛 D.冠状循环小动脉病变
        • 冠状动脉在存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。
    • 病理解剖和病理生理
      • 冠脉特点
        • 1||| 稳定型心绞痛患者冠脉造影多有冠脉狭窄
        • 2||| 约15%的患者无明显狭窄，其发病可能是冠脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常所致等
    • 临床表现
      • 症状
        • 诱因
          • 体力劳动或情绪激动
          • 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克
          • 疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后
        • 部位
          • 胸骨后部，可波及心前区，常放射至左肩、左上肢尺侧
        • 性质
          • 压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。
        • 持续时间
          • 一般持续数分钟至十多分钟，多为3~5min，一般不超过半小时。
        • 缓解方式
          • 休息或用硝酸酯剂后疼痛消失
      • 体征
        • 一般体征
          • 常无异常体征
          • 发作时心率加快、血压升高；第四或第三心音奔马律
            • 2005NO51A 下列哪项不是稳定型心绞痛患者发作时的典型体征表现：A A.血压下降 B.心率加快 C.第二心音逆分裂 D.出现第四心音奔马律 E.一过性心尖部收缩期杂音
        • 特殊体征
          • 心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致
    • 辅助检查
      • 1. 实验室检查
        • 血检查
          • 血糖、血脂可了解冠心病危险因素
          • 胸痛明显者需查清心肌损伤标志物包括心肌酶等
      • 2. 心电图检查
        • 1||| 心绞痛首选方法是：心电图检查（简单、方便、快捷）， 急性发作期的ST段压低 ≧ 0.1mv，发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。
        • 2||| 稳定期：首选检查是运动负荷试验，增加心脏负荷激发缺血。
          • 运动平板就地踏步，如果运动中出现典型心绞痛， 心电图改变表现为以ST段水平型或下斜型压低≧0.1mv持续2min为运动试验阳性
          • 禁忌症
            • 心肌梗死急性期
            • 不稳定型心绞痛
            • 明显心力衰竭
            • 严重心律失常或急性疾病
      • 3. 多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）
        • 有较高的阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查，但对狭窄程度的判断有一定限度
      • 4. 超声心动图
        • 可测定左心室功能
        • 可用于与肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄鉴别
      • 5. 放射性核素检查
        • 用于了解心绞痛心肌的血流灌注情况或心肌的代谢情况
      • 6. 有创性检查
        • 冠脉造影（CAG）
          • “金标准”
        • 冠脉内超声显像（IVUS）
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊断
        • 加拿大心血管病学会（CCS）把心绞痛严重度分为四级
          • I. 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。
          • II. 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平低步行200m以上或登楼一层以上受限。
          • III. 一般体力活动明显受限，一般情况下平低步行200m或登楼一层引起心绞痛
          • IV. 轻微活动或者休息时即可发生心绞痛
      • 鉴别诊断
        • 1||| 急性冠状动脉综合征
        • 2||| 其他疾病引起的心绞痛
          • 严重的主动脉瓣狭窄or关闭不全
          • 风湿性冠脉炎
          • 梅毒性主动脉炎引起的冠脉口狭窄或闭塞
          • 肥厚型心肌病
          • X综合征
            • 多见于女性，心电图负荷试验呈阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。
        • 3||| 肋间神经痛和肋软骨炎
        • 4||| 心脏神经症
        • 5||| 不典型疼痛
    • 预后
      • 决定预后的主要因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能
      • 左冠脉主干最严重
    • 治疗
      • 改善缺血、减轻症状的药物
        • β-受体拮抗剂
          • 机制：减慢心率；减弱心肌收缩力、降低血压
          • 用药后，静息心率降至55~60次/min； 严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min
          • 推荐使用无拟交感活性的选择性β1受体拮抗剂。 原则是：个体化、小剂量，逐渐增加剂量
          • 禁忌症
            • 支气管哮喘
            • 房室传导阻滞
            • 窦房结功能紊乱
        • 硝酸酯类药物
          • 内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注
          • 每天用药注意给予足够的无药间期，减少耐药性的发生
        • 钙通道拮抗剂
          • 分类
            • 二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平
            • 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓
          • 机制
            • 抑制心肌收缩，减少心肌耗氧
            • 扩张冠脉，接触冠脉痉挛
            • 扩张周围血管，降低动脉压，减少心肌负荷
            • 降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环
          • 副作用
            • 外周水肿、便秘、心悸、面部潮红等
          • 地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导， 常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者， 禁用于严重心动过缓、房室传导阻滞及病态窦房结综合征
        • 其他药物
          • 曲美他嗪： 通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用率而治疗心肌缺血
          • 尼可地尔： 一种钾通道开放剂，与硝酸酯类有相似药理作用
      • 预防心肌梗死、改善预后的药物
        • 阿司匹林
          • 机制
            • 抑制环氧化酶等的合成达到抗血小板聚集的作用
          • 不良反应
            • 胃肠道出血及对阿司匹林过敏患者
        • 氯吡格雷
          • 选择性不可逆性的抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，减少ADP介导的血小板激活和聚集。
          • 主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌症的患者
        • β-受体拮抗剂
          • 降低心肌耗氧、改善心肌缺血、减少心绞痛发作
          • 长期用可显著降低降低死亡等心血管事件的发生
      • 血管重建治疗
        • 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
          • 包括：经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）、 冠状动脉支架植入术和粥样斑块销蚀技术等
        • 冠状动脉旁路移植术（CABG）
          • 将大隐静脉作为旁路移植；
          • 术后绞痛症状改善者可达85~90%，且65~85%的患者生活质量有所提高
  • 隐匿型冠心病
    • 定义
      • 没有心绞痛的临床症状，但有心肌缺血的客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）的冠心病，称隐匿型冠心病or无症状性冠心病。
    • 特点
      • 心肌缺血的ECG表现可于静息时发生，也可在符合状态下才出现，常为动态ECG记录所发现，可也为各种影像学检查所证实
    • 临床表现
      • 1||| 有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛的症状
      • 2||| 曾有过MI史，现有心肌缺血客观证据，但无症状
      • 3||| 有心肌缺血发作，有时有症状，有时无症状，此类病人居多
    • 诊断
      • 无创性检查是诊断心肌缺血的重要客观依据
    • 防治
      • 有MI既往史
        • 阿司匹林
        • β-受体阻滞剂
      • 确诊CAD或Ⅱ型糖尿病者
        • 降脂治疗
      • 伴糖尿病和或心脏收缩功能障碍的CAD病人
        • ACEI
  • 缺血性心肌病
    • 定义
      • 缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生于原发性扩张型心肌病类似的临床表现
    • 病理生理
      • 冠状动脉粥样硬化病变使心肌缺血、缺氧以致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病。
    • 临床表现
      • 充血型缺血性心肌病
        • 心绞痛、心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞。
      • 限制型缺血性心肌病
        • 主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常，类似于限制性心肌病的症状和体征
        • 病人有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，活动受限