外科-胰腺疾病

近年来胰腺疾病的发病率逐步上升，其原因究竟是什么？ 本篇导图主要讲述了胰腺的解剖生理，胰腺疾病的病因病理、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、辅助检查及相关治疗等内容，希望通过本图帮助你更好的了解这一疾病。 可用于考试复习及科普了解

胰腺疾病

• 胰腺癌的分期
• 胰腺神经内分泌肿瘤（ pNET )
  • 分类
    • 功能性 pNET (20%)
      • 胰岛素瘤（胰腺）；胃泌素瘤（十二指肠或胰腺）
    • 无功能性 pNET (75~85%)
  • 胰岛素瘤
    • 概述
      • 女性多于男性；高发年龄为40~50岁
      • 多为良性、单发、<2cm
      • 可发生于胰头、体、尾；低血糖是首发症状
    • 诊断
      • 定位诊断
        • 非侵入性检查
          • 超声、 CT 、 MRI 、薄层扫描増强 CT 、三维重建、早期灌注、 EUS
        • 侵入性检查
          • 选择性动脉造影（ DSA )、经皮经肝门静脉采血测定胰岛素( PTPC )
        • 手术探查结合术中超声，定位准确率达95%~100%
      • 定性诊断（ Whipple 三联征）
        • 空腹或运动后出现低血糖症状
        • 症状发作时血糖低于2.2mmol/ L
        • 进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症
    • 治疗
      • 饮食调节
        • 为了尽量减少低血糖的发生，应严格按时加餐
      • 手术治疗
        • 单发者一单纯的肿瘤摘除术；胰尾部靠近主胰管者一一远端胰腺切除术；胰头钩突部体积较大者一﹣ Whipple 手术
      • 药物治疗
        • 对于无法手术的局部晚期和转移的病人，或有手术禁忌症的病人，可采用全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式
• 壶腹周围癌
  • 定义
    • 壶腹癌、 胆总管下端癌、 十ニ指肠乳头癌
  • 病理
    • 腺癌
  • 临床表现
    • 黄疸（波浪式） 腹痛、消瘦
  • 诊断
    • ERCP
  • 治疗
    • Whipple 手术
• 胰腺癌
  • 概念
    • 胰腺癌是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤
  • 高危因素
    • 吸烟；慢性胰腺炎；家族史；饮酒；肥胖；高脂饮食
  • 病理及转移
    • 病理
      • 包括胰头癌和胰体尾部癌；90％为导管腺癌
    • 转移
      • 扩散和转移途径主要为局部浸润和淋巴转移
  • 临床表现（胰头癌）
    • 上腹疼痛、不适（首发）；黄疸；消瘦和乏カ；消化道症状；其他（腹部肿块、腹水）
  • 诊断
    • 实验室检查
      • 血清生化学检查： ALT、AST、r-GT 、AKP
      • 血液肿瘤标记物检查：CA19-9、CEA、CA12-5、CA24-2
    • 影像学检查
      • CT ：作为胰腺肿瘤的定性、定位诊断
      • MRI 或 MRCP ：能显示胰、胆管梗阻的部位和扩张程度
      • EUS：可发现＜1cm的肿瘤，必要时行穿刺活检
      • B超：主要用于常规检查，对胰胆管扩张比较敏感
      • PET：评估有无转移，以及判断术后肿瘤有无复发
  • 治疗（手术）
    • 胰头十二指肠切除术（ Whipple 手术）
      • 切除包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管； 需同时清扫相应区域的淋巴结
• 胰腺囊性疾病
  • 概述
    • 胰腺囊性疾病指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的含囊腔的病变
    • 临床分类
      • 非肿瘤性
        • 胰腺假性囊肿、先天性真性囊肿、潴留性囊肿
      • 肿瘤性
        • 胰腺囊性肿瘤
  • 胰腺假性囊肿（PPC）
    • 概述
      • 最常见的胰腺囊性病变，多继发于急、慢性胰腺炎
    • 病理特点
      • 囊内壁无上皮细胞覆盖
    • 临床表现
      • 囊内高压症状、囊肿压迫症状、感染症状、消耗性症状、并发症（破裂、出血）
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊断
        • 体格检查
          • 上腹部可触及半球形、光滑、不移动、囊性感的肿物
        • 实验室检查（ AMS )
        • 影像学检查（ B 超、 CT 、 MRI )
          • 确定囊肿的部位和大小
      • 鉴别诊断
        • 胰腺脓肿；包裹性疾病；胰腺囊腺肿瘤
    • 治疗
      • 保守治疗
        • 对于＜6cm、无症状和无并发症的假性囊肿，约40%~50%的囊肿可在6周内自行吸收
      • 手术治疗
        • 适应症
          • 出现出血、感染、破裂、压迫等并发症
          • 出现腹痛、黄疽等
          • 合并胰管梗阻或与主胰管相通
          • 多发性囊肿
          • 与胰腺囊性肿瘤鉴别困难
          • 连续随访观察囊肿不断增大
        • 手术方式
          • 内引流术
            • 目前最常用，有囊肿胃吻合术和囊肿空肠Roux-en-Y吻合术
          • 外引流术
            • 适用于假性囊肿继发感染经皮穿刺置管引流术失败、囊肿破裂、出血等
          • 囊肿切除术
            • 适用于有症状的小囊肿或内、外引流效果不佳的多发性假性囊肿
  • 胰腺囊性肿瘤（ PCNs )
    • WHO分类
      • 黏液性囊腺瘤（ MCNs )
        • 最常见，中年女性多见，80%～90%发生在胰体尾；具有恶变倾向，建议手术治疗
      • 浆液性囊腺瘤（SCNs )
        • 中老年女性，多发生于胰头部，绝大多数为良性，恶变很低，预后良好
      • 实性假乳头状瘤（ SPTs )
        • 低度恶性，青年女性多见，以局部生长为主，少数肝转移，一旦确诊建议手术治疗
      • 导管内乳头状黏液瘤（ IPMNs )
        • 中老年男性，胰头钩突部好发，可累及全胰，主胰管型恶变可能性大，建议手术
• 慢性胰腺炎
  • 概述
    • 慢性胰腺炎是多种原因所致胰实质和胰管的不可逆慢性炎症损害
    • 其特征是反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内、外分泌功能减退或丧失
  • 病因病理
    • 病因
      • 长期大量饮酒和吸烟是最常见的危险因素，在我国胆道疾病是主要病因
    • 病理
      • 典型的病变是腺体萎缩和纤维化，呈不规则结节样硬化， 可伴有胰腺实质钙化、胰管扩张和胰管结石等
  • 临床表现
    • 腹痛
      • 多为持续性隐痛
    • 外分泌不全症状
      • 早期出现食欲下降、上腹饱胀， 后期出现脂肪泻、营养不良等
    • 内分泌不全症状
      • 首先表现为糖耐量异常，后期有明显糖尿病表现
    • 并发症及相关表现
      • 可出现假性囊肿、胆道梗阻、胰源性门脉高压等
  • 诊断
    • 典型的临床表现（反复发作上腹痛或急性胰腺炎等）
    • 影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等
    • 病理学有特征性改变
    • 有胰腺外分泌功能不全表现
  • 治疗
    • 原则
      • 去除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症、提高生活质量
    • 内科
      • 病因治疗（戒烟酒）、饮食疗法、控制糖尿病、补充胰酶、营养支持
    • 手术治疗
      • 胰管引流术
        • 经十ニ指肠行 Oddi 括约肌切开术
        • 胰管空肠吻合术
      • 胰腺切除术
        • 胰体尾部切除术
        • 胰十二指肠切除术（ Whipple )
        • 全胰切除术
      • 胰腺切除联合胰管引流
        • Frey 手术；Berne 手术；Beger 手术
• 急性胰腺炎（AP）
  • 概述
    • 急性胰腺炎是一种常见的急腹症，病情复杂多变，程度轻重不等
  • 病因及发病机制
    • 胆道疾病
      • 胆石，微小结石嵌顿
      • 炎症或手术操作引起的 十二指肠乳头水肿或狭 窄、 Oddi 括约肌痉挛、 肿瘤和胆道蛔虫等
      • 胆汁、胆酸十二指肠反流
    • 高脂、高蛋白质饮食
    • 饮酒
      • 直接损伤胰腺， 刺激胰液分泌、引起十二指乳头水肿和 Oddi 括约肌痉挛
    • 十二指肠疾病
      • 十二指肠液向胰管内反流
    • 缺血、损伤
      • 低灌注
    • 内分泌与代谢障碍
      • 高钙、糖尿病、妊娠
    • 感染
      • 细菌、病毒、寄生虫
    • 结石、狭窄、肿瘤
      • 胰管阻塞
    • 药物及其他不明因素所致的特发性胰腺炎
  • 病理改变
    • 急性水肿性胰腺炎
      • 病变轻，多局限在体尾部。镜下见间质充血、水肿并有炎性细胞浸润，有时可发生局限性脂肪坏死
    • 急性出血坏死性胰腺炎
      • 病变以胰腺实质出血、坏死为特征。镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏，腺泡小叶结构模糊不清， 间质小血管壁也有坏死，呈现片状出血，炎细胞浸润
  • 临床表现
    • 腹痛
      • 主要症状，多位于左上腹
    • 腹胀
      • 早期为反射性，继发感染后由炎症刺激所致
    • 恶心、呕吐
      • 早期即可出现，呕吐往往剧烈而频繁
    • 腹膜炎体征
      • 重症压痛明显，可伴肌紧张和反跳痛
    • 其他
      • 寒战、高热、黄痘、 Cullen征、 Grey - Turner 征
        • Culen 征：脐周青紫色淤斑
        • Grey-Turner征：腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑
  • 诊断
    • 实验室检查
      • 血尿淀粉酶测定、脂肪酶测定、血清 CRP 测定、血钙测定、动脉血气分析
    • 影像学检查
      • 超声检查、 CT 和 MRI 检查
    • 诊断
      • 与 AP 临床表现相符合的腹痛
      • 血清淀粉酶（或）脂肪酶活性≥正常值上限3倍
      • 符合急性胰腺炎的影像学改变
    • 病情分期 亚特兰大分类
      • 轻度急性胰腺炎
        • 约占60%，无器官功能衰竭和局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低
      • 中度急性胰腺炎
        • 伴有一过性的器官功能衰竭（48h内恢复）,约占30%，伴有局部或全身并发症
      • 重度急性胰腺炎
        • 约占10%，伴有持续的器官功能衰竭（超过48h)且不能自行恢复，涉及呼吸系统、心血管和肾脏
    • 临床分期
      • 两个死亡高峰期
        • 早期
          • 发病1周内，表现为全身炎症反应综合征（ SIRS )
        • 后期
          • 发病1周后，持续出现全身症状和局部并发症
  • 并发症
    • 局部并发症
      • 急性胰周液体积聚（ APFCI ）、胰腺假性囊肿（ PPC )、急性坏死物积聚（ ANC ）、包裹性坏死（ WON )、胰腺脓肿
    • 全身并发症
      • SIRS 、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）及腹腔间隔室综合征等
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 原则是早期液体复苏、维持水电解质平衡、脏器功能支持、积极防治局部及全身并发症
    • 手术治疗
      • 坏死组织清除＋引流术
      • 适应症
        • 急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者； 合并肠穿孔、出血或胰腺假性囊肿；胰腺和胰周坏死组织继发感染
    • 局部并发症的治疗
      • 假性囊肿或包裹性坏死感染时经皮穿刺或腹腔镜、内镜、手术清除
    • 保守治疗
      • 禁食、胃肠减压；补液、防治休克；镇痛解痉；抑制胰腺分泌；营养支持；应用抗生素；中药治疗
• 解剖生理概要
  • 胰腺分为胰头、颈、体、尾4个部分，各部分无明显解剖界限
    • 胰头较为膨大，被 C 形十二指肠包绕
    • 胰尾是胰腺左端的部分，有腹膜包绕 ，其末端毗邻脾门
  • 关于胰管
    • 主胰管（ Wirsung 管）直径约2~3mm，横贯胰腺全长，沿途有小叶间导管汇入
      • 末端通常开口于十二指肠乳头
        • 周围有 Oddi 括约肌包绕
    • 部分人在胰头部主胰管上方有副胰管 ，开口于十二指肠副乳头
  • 胰的血供
    • 胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉构成的胰十二指肠前、后动脉弓
    • 胰体尾部血供来自脾动脉的分支胰背动脉和胰大动脉，通过胰横脉构成胰腺内动脉网
  • 胰的淋巴和神经
    • 淋巴
      • 胰腺的淋巴注人胰十二指肠前方、后方、胰腺上缘淋巴结与脾门淋巴结
      • 胰腺的多个淋巴结群与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处淋巴结相连通
    • 神经
      • 胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配，支配胰腺的交感神经是疼痛的主要通路，副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用
  • 胰腺的功能
    • 外分泌
      • 分泌内容为胰液，其主要成分为各种消化酶以及水和碳酸氢盐
    • 内分泌
      • 来源于胰岛，可分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素和少量的胰多肽及血管活性肠肽