妇产科——早产

定义：妊娠达到28周但未达到37周分娩 病因、临床表现、早产的类型、预测、预防、治疗、高危因素、用药指征

早产

• 概念
  • 定义：妊娠达到28周但未达到37周分娩
  • 此时出生的新生儿是早产儿。 体重多在1000-2499g之间。 占分娩总数5%-15%。
• 病因及临床表现
  • 分　类
    • 1. 自发性早产
      • （1）胎膜完整早产（45%）-常见 （宫腔过度扩张，母胎应激反应，宫内感染）
      • （2）未足月胎膜早破（25%）（糖尿病，营养不良，宫颈机能不全，子宫畸形、阴道病）
      • 自发性早产的高危因素
        • （1）晚期流产或早产史（既往早产史，增加早产风险2.5倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越大）
        • （2）妊娠中期超声检查发现短宫颈
        • （3）子宫颈手术史（增加32周前的早产风险）
        • （4）孕妇年龄过小（≤17岁）或过大（>35岁）
        • （5）妊娠间隔过短（＜6个月）
        • （6）过度消瘦
        • （7）多胎妊娠者
        • （8）辅助生殖技术助孕者
        • （9）胎儿及羊水量异常者
        • （10）有妊娠并发症或合并症者
        • （11）不良嗜好者
        • 高达50%早产没有明确的危险因素
      • 临床表现
        • 最初的表现
          • 不规则、规则宫缩、肚子发紧、下腹疼痛坠胀、腰背酸痛、阴道分泌物增多、无宫口及宫颈变化
        • 随着病情的进展
          • 宫缩逐渐规律—10分钟一次的宫缩。
          • 少量阴道流血，可伴有流液。
          • 宫颈管进行性消失、扩张
        • 早产临产：
          • 规律宫缩（20分钟≥4次，60分钟≥8次）
          • 宫颈扩张＞1cm
          • 宫颈容受≥80%
        • 需鉴别：生理性子宫收缩
      • 鉴别
        • 是先兆早产还是早产？
    • 2. 治疗性早产（30%）
      • 由于母体或胎儿的健康原因，不允许继续妊娠
• 预　测
  • 早产预测的意义：评估早产风险、避免过度治疗
  • 早产预测的方法
    • （1）阴道超声：宫颈长度 宫颈形态
    • （2）宫颈分泌物生化检测：fFN（胎儿纤维连接蛋白快速测试）等 阴性-预测7-14天内不发生早产可能性99% 阳性-预测7天内发生早产可能性13-30%
    • 影响监测结果-假阳性 24小时内阴道出血、性生活、阴道内诊、阴道超声
  • 早产高风险：
    • 宫颈长度<25mm
    • 宫颈内口漏斗形成
• 预防
  • 预　防
    • 既往有早产史预防
      • 黄体酮 微粒化黄体酮，600微克/日，口服或肛门用药，单次口服＜200微克
      • 每两周阴道超声测宫颈长度
      • 24周前发现宫颈长度＜25mm，要考虑环扎
      • 环扎后继续应用孕酮
    • 孕期超声测量宫颈长度
      • 14-28W测量宫颈长度
      • 14周之前缺乏预测价值，32周前测量有意义，32周之后正常宫颈内口开始扩张
    • 没有早产史孕妇测量宫颈长度＜25mm
      • 阴道使用黄体酮凝胶90mg或者黄体酮胶囊200mg，可以用到36周
    • 预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据
    • 1. 加强产前保健
    • 2. 几种特殊预防措施
      • 宫颈环扎术（妊娠12～14周）
        • 择期环扎术
          • 适用宫颈机能不全，
          • 阴道环扎：在12-14孕周
          • 腹腔镜环扎：在孕前、妊娠7-10周
        • 应激手术
          • 有早产史在24周前发现宫颈管缩短＜25mm
        • 紧急手术
          • 孕26周前，胎囊裸露在阴道内，没有宫缩
        • 无论有无早产史，发现胎囊裸露，无宫缩，进行紧急环扎
        • 宫颈环扎术后处理
          • 环扎术后使用宫缩抑制剂，黄体酮
          • 宫缩抑制剂使用时间＜48h
          • 阴道超声测量宫颈长度
      • 孕酮制剂
      • 子宫托（目前仍有争议
  • 风险因素及相应的预防对策
• 治　疗
  • 治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至妊娠34+6周
  • 1. 适当休息
    • 先兆早产
      • 相对卧床
    • 早产临产
      • 住院、卧床
  • 2.促胎肺成熟
    • 用药指征：＜35周者
    • 用法：地塞米松6mg肌肉注射， 每12小时一次，共4次 用药超过2周，可重复
  • 3.抑制宫缩
    • 根据作用机制药物分5类
    • 宫缩抑制剂只用于延长孕周48小时 等待：
      • 糖皮质激素用到疗程
      • 硫酸镁用于早产儿脑神经保护
      • 转运到有NICU的医院
    • 各类抑制宫缩药物及作用机制
      • • 能有效延长孕周3.5周 口服或直肠给药：50mg，每6小时25mg，24小时总量不超过200mg. 使用不超过48小时 适应症：早产＜32W，羊水过多相关早产 胎儿副作用 1.动脉导管提前关闭；2.胎儿肾功能；3.羊水过少
      • • 不是有效宫缩抑制剂，用于胎儿神经保护 可能抑制宫缩 -在这种情况下，如果宫缩停止，硫酸镁可用作宫缩抑制剂长达48小时 -如果使用硫酸镁进行神经保护情况下，宫缩继续存在，则需要第二种药物抑制宫缩 -关于使用哪种宫缩抑制剂尚无定论
        • 硫酸镁脑保护 ——负荷剂量 4-5g（6g），给药时间＞20分钟 ——持续剂量 2g/H直到出生，或用药12小时 ——重复用药 如果停药6小时内，可以重新维持剂量，＞6小时，重复负荷剂量，维持剂量 硫酸镁副作用：潮红、嗜睡、头痛、乏力、复视、肺水肿、呼吸心跳骤停
  • 4.控制感染
    • 细菌学、感染指标（＋）：据药敏用抗生素
    • 细菌学、感染指标（－）：无需使用
    • 未足月胎膜早破：预防性使用抗生素
  • 5.终止妊娠指征
    • 宫缩增强，无法控制时
    • 有宫内感染时
    • 权衡利弊，弊大于利时
    • ≥34周，顺其自然
  • 6.分娩期处理
    • 大部分可阴道分娩
    • 阴道后-侧切开
    • 胎位异常者选择剖宫产