慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)又称慢性肾功能不全,是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害,致使肾脏明显萎缩,不能维持其基本功能,临床出现以代谢产物潴留,水...

慢性肾功能衰竭

• 分期
  • 病理分期
    • 慢性肾衰竭、肾皮质变薄患者取材不良的风险更高
    • 高血压、急性肾衰竭、肾皮质变薄、慢性肾衰竭出血的风险更高
      • 对合并长期高血压、肾皮质偏薄、肾功能异常等高危因 素的患者，应注意术前指导呼吸配合，控制血压，纠正 凝血功能异常，预防性使用止血药物。
  • 临床分期
• 尿毒症期的治疗
  • 预防
    • 治疗原发病
    • 消除加重肾损伤的因素
      • 血压
      • 血糖
      • 贫血
  • 生活方式
    • 饮食控制
      • 低蛋白饮食（减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，延缓病情发展）
        • GFＲ ＜ 25 mL /min者：低蛋白饮食［0. 6 g /( kg·d) ］
        • 不能接受该饮食方案或该饮食方案不能保证其足够的能量摄 入者，可予以 0. 75 g /( kg·d)
        • GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2) 的糖尿病或非糖尿病 CKD 成人，予以 0. 8 g /( kg·d) 的低蛋白饮食
        • 除非有禁忌，有进展风险者应避免高蛋白饮食［＞ 1. 3 g /( kg·d) ］
        • 低蛋白饮食中，约50%蛋白质为高生物价蛋白，如肉、瘦肉、鱼、牛肉等
      • 钠盐摄入量
        • 不超过6~8g/d，明显水肿、高血压：2~3，严重：1~2
      • 补充维生素和叶酸等营养素
      • 控制钾、磷的摄入
        • 磷摄入量一般小于800mg/d
    • 体育锻炼
      • 参加心血管能够耐受的体育锻炼( 每周至少 5 次，每次 30 min)
    • 戒烟
  • 并发症的治疗
    • 纠正酸中毒和水、电解质紊乱
      • 纠正代谢性中毒：口服碳酸氢钠
      • 水钠紊乱：限盐、利尿剂、中重度CRF避免应用噻嗪类利尿剂和潴钾利尿剂、严重肺水肿和急性左心衰需及时血透或连续性肾脏替代治疗
    • 高血压
      • 控制目标：非透析患者控制在130/80mmHg,透析患者控制在140/90mmHg
      • 常用药为ACEI、ARB、CCB，ACEI与ARB有使血钾升高及一过性血肌酐升高的可能，在使用过程中需要观察血钾和血肌酐水平的变化，在肾功能重度受损的人群中慎用。国际指南不推荐二者联合使用
    • 贫血
      • 重组人促红细胞生成素治疗
    • 低钙血症、高磷血症、肾性骨营养不良
    • 高脂血症
      • 非透析患者与一般患者治疗相同，50岁以上非透析患者即使血脂正常，也要服用他汀类药物预防，而对于透析病人，一般不建议预防性服用他汀类药物，维持透析病人，高血脂症的标准放款，血胆固醇水平6.5~7.8mmol/L，血甘油三脂1.7~2.3mmol/L
    • 感染
  • 中医治疗
  • 肾脏替代治疗
    • 透析疗法
      • 血液透析
        • 每周2~3次，每次4h
        • 需要在前臂建立动静脉内瘘，每次治疗需要扎2针
          • 或选择半永久
        • 优势
          • 治疗由医护人员完成，并可及时得到专业指导；超滤量准确； 对家庭卫生条件及本人的文化水平要求较低；无需在家储备治疗物品。
        • 劣势
          • 间歇性治疗，饮食需限制；透析时间地点固定，需要2-3次/周往返医院，对于偏远没有透析中心地区的患者无法进行血液透析治疗；透析过程中可能出现透析器过敏、头晕、低血压、恶心等并发症对循环系统影响大，有发生心脑血管意外的风险使用抗凝剂致出血风险升高；每次透析需血管穿刺，有一定痛苦；潜在交叉感染乙肝、丙肝等传染病风险
      • 腹膜透析（费用相对便宜）
        • 需要在腹部一次性植入腹膜透析导管（不用反复穿刺）
        • 持续腹膜透析，每天换液4~5次，每次20min
        • 优势
          • 可较好的保护残余肾功能、对心血管系统影响小、 持续透析，饮食较血透自由，生活质量高、治疗不依赖医院，无需血管穿刺，痛苦小，乙肝、内肝等感染机会低、居家治疗，可灵活安排透析时间，有利于患者回归社
        • 劣势
          • 每天需要透析，需自主操作，如果操作不规范，有发生腹腔和出口感染风险 腹膜透析对水的清除有限、有时不能达到预期目标经透析液丢失蛋白质、氨基酸等，易发生营养不良居家卫生要求高，家中需储备腹透用品
    • 肾移植：自身病情稳定，且有合适肾源
      • 高达 30 万～50 万元的肾移植昂贵费用
      • 患者也需着终身服用免疫抑制药物来降低不良排异反应，术后一年的平均花费 为 2.4 万～7 万元，而考虑到已经花费了高昂的移植手术费用，以及不服药会产生的严重后果，患者即使有经济上的顾虑，还是会按时按量的服用昂贵的免疫抑制药物
• 血液透析的治疗费用及相关医保政策
  • 费用
    • 国内不同地区血液透析患者的年医疗费用均在10万元上下
    • 透析费+西药费+中药费+化验费+治疗费+材料费
  • 医保政策
    • 医疗保险机构对于患者的门诊透析费用一般报销近 75%，住院费用则报销 85%左右，其他的费用由患者本人或者其工作的单位共同支付，近 1/3 的患者负债透析
    • 2011 年 ESRD 作为的 6 类重大疾病之一被纳入大病试点范围，而在 2012 年，根据国家发改委等 9 部门的文件，在基本医保制度的基础上，我国建立起一套“大病保险制度”来进一步帮助患者，而 ESRD 作为大病统筹的范畴中的疾病，其住院报 销比例不低于 70%。《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》将原来的大病一半的报销比例再增长 10 个点。对重特大疾病的患者报销支持达到 90%的高值也归功于将医疗救助和原有的新农合医保相衔接。而各个地区，对于 ESRD 患者的报销，有不同的政策，目前我国的门诊血透主要以定额支付为主
• 医护人员对尿毒症患者的心理干预
  • 心理特征
    • 焦虑抑郁：心理经济负担是尿毒症患者最大的心理障碍 ，患者依赖血液透析维持生命 ，每周至少 2次。由于许多患者不能继续工作 ，而治病需要很多钱，担心无人照顾，丧失对生活的信心，加上透析合并症的出现 ，长期要忍受精神和肉体的折磨 ，患者出现不同程度的焦虑心理。有的出现精神反应 ，有的患者甚至因此 中途终止透析 。
    • 忧郁苦恼 由于病人的具体情况不同 ，表现忧郁 、苦恼程度也不一 样。青年人患病后 担心影响工作和学习 ，对前途感到涉茫 ；中年人是家庭的顶梁柱 ，担心的是影响正 常工作 以至经济来源减少 ，更担心的是照顾老人及子女成长教育受到影响 ；老年人为自己用去巨额的医疗费用 ，给家庭带来的重负和困难而深感内疚 。
    • 恐惧 最初心理反应 ，对疾病的愈后丧失信心 ，对疾病缺乏认识。
    • 消沉悲观 病情反复 ，久治不愈 ，长期 治病 患者经济负担很重 ，病人常为担负不起 医疗费用而消沉 、悲观。如果家属流露 出厌烦 情绪 ，表现态 度冷淡， 加重病 人 的心 理负担 ，精神极为痛苦 ，消沉 、悲观更为严重。
  • 方式
    • 给予精神安慰
      • 病人入院首先要稳定病人情绪 ，积极疏导 ，做好耐心细致的解释工作 ，让 病人 尽早地 了解疾病 的预后及 目前 医疗水平。说明透析治疗的重要性及透析治疗的相关知识，让病人知道通过透析治疗能与正常人一样工作、学习、生活。叙说一些病人顽强与疾病作斗争的事迹，乐观对待疾病，树立战胜疾病的信心，鼓励病人热爱生活，做生活的强者。
    • 与患者家属进行有效地沟通
      • 了解患者家庭经济状况 ，征求家属意见 ，视患者的经济承受 能力给予治疗 ，避免患者 因经济 困难感到治疗 无望 ，心理压力大 ，反而加重病情 。了解患者 的社会关系 ，调 动社会的支持系统 ，使患者感 到亲人 和社会都在关心他 、重视他 。尿毒症 患者最需 要的是 家庭 和社会 的支持 ，而家庭是基本 的支持 ，良好的家庭支持对患者的生存起到积极的促进作用。要及时与患者家属做好沟通。患者家属 由于长期护理患者 ，同时要承担巨大 的经 济负担，身心疲惫，有时会在患者面前表现出烦躁、厌烦等情绪，严重破坏患者的心理状态 ，影 响患者接 受治疗 。因此在鼓励患者配合 治疗的同时应积极争取其家人、朋友等的积极配合，在经济上、精神上给予患者尽可能多的帮助。
    • 建立良好的医患关系
      • 取得患者的信任，并给予患者信心
• 高生物效价蛋白是指身体吸收后，可以很好利用的优质蛋白质。它主要来源于蛋类，奶，奶制品，肉类，家禽等。而低生物效价蛋白是指身体吸收利用度不好的非优质蛋白质，所含非必须氨基酸较多，多产生含氮废物，尿素等经由肾脏过滤排出体外。
• 肾穿的禁忌症