胸外科

胸外科是一门医学专科，专门研究胸腔内器官，主要指食道、肺部、纵隔病变的诊断及治疗，乳腺外科领域也被归入这个专科，其中又以肺外科和食道外科为主。胸外科是一个古老的学科，其形成和发展大约经历了1个世纪，同时也由点滴的临床经验的积累，发展为具有独..

胸外科

• 肋骨骨折
  • 12根
    • 1-3不易骨折
    • 4-7肋最容易骨折
    • 8-10肋形成肋弓
    • 第11、12（浮肋）
  • 表现
    • 连枷胸（反常呼吸）
      • 吸气却胸廓凹陷---见于多根多处肋骨骨折
      • 导致纵膈摆动
    • 呼吸困难
    • 畸形等
  • 治疗
    • 腹部B超
    • 对症治疗
    • 镇静止痛
    • 多跟多处骨折--多头胸带固定
• 气胸
  • 诊断
    • 突发胸痛+呼吸困难+鼓音+呼吸音减弱消失=气胸
  • 检查
    • 首选X线
  • 类型
    • 开放性气胸
      • 胸膜腔内压=大气压
      • 特点：纵膈摆动
      • 开放→闭合 处理闭合气胸
    • 张力性气胸
      • 皮下气肿--捻发音
      • 立刻穿刺抽气
    • 闭合性气胸
      • 纵膈向健侧移位
        • eg
          • 慢性脓胸--纵膈向患侧移位
      • ＜20%保守治疗
      • ＞20%胸腔闭式引流
        • 胸腔插2-3cm 克服4-5cmH2O
        • 吸气末拔出
          • eg开放性气胸要呼气末时压住伤口。
        • 气胸：锁骨中线第2肋间穿刺
        • 血胸：腋前线4-5肋间、腋中、后线第6-8肋间
• 血胸
  • 胸腔有去纤维化作用
  • 进行性血胸
    • 持续大出血
    • 补液后血压仍然不稳定
    • 闭式引流≥200ml/h ＞3h
    • 血红蛋白、红细胞进行性减少
    • 治疗
      • 手术探查
        • 开胸探查指证。
          • 两血：进行性血胸，心脏大血管损伤 三胸：胸腹联合伤，胸壁大块缺损，胸内存留较大异物 四裂伤：肺，气管，支气管，食管
  • 感染性血胸
  • 表现
    • 类似出血性休克
    • 肋间隙饱满
    • 纵膈向健侧移位
    • 叩诊浊音
    • ＜500 少量血胸
    • 500-1000 中量血胸
    • ＞1000 大量血胸
  • 治疗
    • 一般闭式引流
    • 进行性血胸：手术探查
• 创伤性窒息（了解）
  • 钝性暴力损伤导致上半身淤血、广泛的皮肤出现损伤
  • 表现
    • 上半身青紫
  • 治疗
    • 抢救
• 肺癌（支气管肺Ca）
  • 首位癌症
  • 病因
    • 最危险：吸烟
    • 空气污染
    • 职业因素
      • 石棉
    • 基因改变
      • 小细胞肺癌、肺腺癌
        • c-myc、k-ras失活→p53失活（抑癌基因）
  • 病理
    • 部位
      • 肺段支气管为标准
        • 中央型肺癌（最常见）
          • 鳞癌（病理：发病率最高）、小细胞肺癌
          • 肺段支气管以上
          • 肺门部形成肿块
        • 周围型肺癌
          • 腺癌（内科：发病率最高）（周围都是陷阱）
          • 肺段支气管以下
          • 肺周围部癌结节
        • 弥漫性肺癌
          • 细支气管-肺泡细胞癌
          • 起源末梢肺组织
          • 肺泡浸润生长
    • 病理
      • 鳞癌
        • 中央型
        • 男人、吸烟史
        • 来源较大支气管
        • 淋巴转移较早、血行较晚、较缓慢
        • 癌巢角化珠
      • 腺癌（女人纤细、血）
        • 周围型
        • 女人、与吸烟关系不密切
        • 来源细支气管上皮
        • 血行较早、淋巴较晚、较缓慢
        • 常累及胸膜
      • 小细胞肺癌（燕麦细胞癌）
        • 中央型
        • 中老年男性、吸烟
        • 来源较大支气管APUD细胞
        • 早期淋巴和血行、迅速发展、恶性程度最高
        • 神经内分泌→易位ACTH
        • 放化疗敏感
          • 小细胞肺癌
          • 绒癌
      • 大细胞肺癌
        • 周围型
        • 老年男性、吸烟
        • 来源支气管
        • 转移早而广泛、迅速发展、最易转移到脑部
        • 部分神经内分泌分化
  • 表现
    • 痰中带血丝
    • 感染、压迫
    • 体重下降
    • Horner综合征
    • 喉返神经压迫
  • 检查
    • CT
    • 支气管镜+活检
  • 治疗
    • 小病变：化疗
    • T4、 N3、M1- >三者中只要出现任何一个，均禁忌手术，选择化疗+放疗
    • 无淋巴结转移-→N0_ >只手术治疗(但肿瘤> 4cm需手术+术后化疗)
    • 有同侧支气管周围、肺门、肺内淋巴结转移-→N1→手术+术后化疗
    • N3:对侧纵膈、对侧肺门淋巴结、同/对侧斜角肌/锁骨.上淋巴结转移
    • 同侧纵膈和隆突下淋巴结转移一→N2→( 新辅助)化疗/放疗后+手术+术后化疗
• 食管癌
  • 病因：亚硝酸盐槟榔
  • 进行性吞咽困难
  • 中断好发
  • 最常见：淋巴管转移→左侧锁骨上淋巴结
  • 病理
    • 最常见的：鳞癌
    • 类型
      • 髓质型
      • 溃疡型
      • 覃伞型
      • 缩窄型
        • 较早出现梗阻症状
  • 表现
    • 早期：胸骨后的摩擦感、胸骨后针样疼痛
    • 晚期：进行性吞咽困难
  • 检查
    • 金标准：胃镜活检
  • 鉴别
    • 肝硬化导致的食管静脉曲张
      • 钡餐：串珠样改变
    • 贲门失迟缓症
      • 患者年纪较轻
      • 利用钙离子拮抗剂可以治疗
  • 治疗
    • 手术
    • 放疗