局部血液循环障碍

病理第三章局部血液循环障碍笔记，包括充血和瘀血、出血的病理变化、血栓的形成、梗死形成的原因和条件等内容。

局部血液循环障碍

• 局部血液含量异常
  • 充血
    • 动脉性充血
      • 体表局部鲜红色、温度↑
      • 一般影响不大
        • 但高血压时，脑血管充血破裂出血后果严重
    • 静脉性充血（淤血）
      • 静脉回流受阻淤积在 小静脉 和 cap中
        • 原因：静脉外部受压、内部阻塞、心力衰竭
          • 右心——体循环
          • 左心——肺循环
      • 体表局部呈蓝色、温度↓
      • 缺氧损害血管内皮、血管通透性↑
      • 肺淤血
        • 左心衰
          • “急性” 肺淤血
            • 肺泡璧cap扩张
            • 肺泡间隔水肿（血管内渗出）
            • 「大部分」肺泡腔
              • 充满粉红色水肿液
              • 纤维素（漏出的蛋白）、红细胞（漏出性，静脉端）
            • 肉眼
              • 体积增大、暗红色
            • 临床表现：心源性哮喘、咯粉红色泡沫样痰
              • 咳急性漏出的RBC
          • “慢性” 肺淤血
            • 肺泡壁cap扩张
            • 肺泡间隔水肿
            • 肺泡间隔纤维化
              • 实质细胞压迫性萎缩，肺间质纤维增生
              • 长期缺氧，纤维性修复→肉芽组织→间质纤维化
            • 「部分」肺泡腔
              • 水肿液
              • 红细胞
              • 纤维素（蛋白质）
              • 漏出性出血
              • 心衰细胞（含铁血黄素巨噬细胞）
                • 左心衰慢性肺淤血（主要）
                • 大叶性肺炎（红色肝样变期）
                  • 但「数量较少」
                • 咳铁锈样痰（心衰细胞）
            • 肉眼
              • 肺褐色硬化
                • 含铁血黄素（褐色）、纤维组织增生（硬化）
      • 肝淤血
        • 右心衰
          • “急性” 肝淤血
            • 肉眼
              • 体积增大、暗红色
            • 小叶中央静脉、肝血窦 ——扩张，充满红细胞
          • “慢性” 肝淤血
            • 肝小叶中央V 及 其周围肝血窦——“高度” 扩张成暗红色
            • 肝细胞发生脂肪变性——呈黄色
            • 槟榔肝
            • “严重肝淤血”
              • 「小叶中央」肝细胞萎缩
              • 网状支架塌陷 胶原化
              • 储脂细胞增生合成胶原
              • 汇管区纤维组织增生
              • 淤血性肝硬化
                • 肝炎肝硬化
                  • 假小叶形成——淤胆、门脉高压
                  • 肝脏先变大后变小
                • 淤血性肝硬化
                  • 小叶改建不明显——无淤胆、无门脉高压
                  • 肝脏变大
• 局部血管内容物异常
  • 血栓形成
    • 原因
      • 心血管内膜损伤（主要）
      • 血流状态改变
        • 静脉血栓形成
          • 常在血流缓慢处
            • 长期卧床
          • 血栓延伸方向与血液方向相同
        • 动脉血栓形成
          • 常在内皮损伤、形成涡流处
            • “房颤扩张的心房”——涡流
          • 血栓延伸方向与血液方向相反
        • 血栓 都是 向着心脏方向形成
      • 血液凝固性改变
        • 创伤、应激
    • 对机体的影响
      • 阻塞血管
        • 萎缩（不完全阻塞）
        • 梗死（完全阻塞、无有效侧支循环）
      • 心瓣膜血栓
        • 感染性心内膜炎、风湿性心内膜炎（无菌）
        • 反复形成血栓机化
          • 瓣膜粘连、狭窄或者关闭不全
      • 出血
        • DIC
      • 栓塞
        • DVT → 肺动脉栓塞
          • 若合并肺淤血——出血性梗死
          • 广泛肺栓塞——肺动脉高压、右心衰
          • 长栓子骑跨——急性呼吸衰竭、猝死
        • 左心附壁血栓 → 动脉系统
          • 各器官栓塞：脑、下肢
    • 血栓类型
      • 白色血栓
        • 又称 “血小板血栓”、“析出性血栓”
        • 成分：血小板（主要），少量 纤维素、RBC、中性粒
        • 部位
          • 多发生在血流较快部位
            • 心瓣膜——风湿病、SLE疣状赘生物
            • 心腔
            • 动脉
            • 静脉内延续血栓的 头部
      • 混合血栓
        • 又称 “层状血栓”
        • 成分：灰白色血小板小梁与网罗大量RBC的纤维素网交替构成
        • 部位
          • 扩大的心房——球型血栓
          • 心肌梗塞的心室壁
          • 动脉瘤
          • 附壁血栓
          • 血流快 → 局部稍慢（形成涡流）
          • 静脉内延续血栓 体部
      • 红色血栓
        • 又称 “阻塞性血栓”
        • 成分：RBC
        • 易脱落
        • 部位
          • 多发生于「静脉」、延续性血栓尾部
      • 透明血栓
        • 又称
          • “微血栓”（只能在显微镜下观察）
          • “纤维素性血栓”（成分：纤维素）
        • 多发生在微循环——DIC
          • M3型白血病
          • 羊水栓塞
          • 感染性休克、败血症
          • 坏死性胰腺炎
        • 容易溶解吸收
          • DIC → 凝血因子耗竭→广泛出血
            • 早期应用抗凝药（肝素）可避免DIC进展
      • 临床联系
        • 心肌梗死
          • S-T段抬高型——红色血栓
            • 采取：溶栓治疗 （溶的是纤维蛋白）
          • S-T段不抬高型——白色血栓
            • 不溶栓
            • 抗血小板聚集（主要成分血小板）
        • 椎基底动脉栓塞
          • 椎基底动脉 AS→动脉瘤
          • 左心附壁血栓（球型血栓）→ 脱落 → 脑梗死
          • 混合性血栓
        • 肺栓塞
          • 下肢深静脉血栓脱落（混合血栓的尾部脱落）
            • 红色血栓
    • 结局
      • 软化、溶解吸收
      • 机化再通
        • 肉芽组织取代——机化
        • “部分”重建血流——再通
          • 无法恢复到正常循环
      • 钙化
        • 动脉石、静脉石
      • 脱落
        • “红色血栓” 最易脱落
  • 栓塞
    • 类型
      • 脱落的血栓（最常见）
        • 静脉血栓最易脱落（红色血栓）
        • DVT——肺动脉栓塞
      • 脂滴
        • 长骨骨折
          • 短期内（脂滴）
          • 术后卧床（DVT脱落）
        • 脂肪挫伤、挤压伤
        • 糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎——“非外伤性”
      • 空气
        • 减压病、阴道分娩、正压输液
        • 静脉损伤破裂
      • 羊水
        • 羊水→子宫壁静脉窦
        • 尸检：肺小动脉、cap内见到胎儿羊水成分
        • 机制
          • 胎儿代谢产物——过敏性休克
          • 羊水内存在凝血致活因子——DIC
      • 肿瘤细胞团、细菌
        • 进入血液的癌细胞「大多不能成活」
        • 只有当浸润血管壁 并进入血管周围间质——转移癌
    • 栓子运行途径（特殊）
      • 交叉性栓塞（反常性栓塞）
        • 右心压力↑时
        • 偶见右心系统栓子 → 先天性房或室间隔缺损 → 左心
        • 罕见右心系统栓子 → 未闭合动脉导管 → 主动脉
      • 栓子在胸腹腔压力突然↑↑时，出现逆行
• 局部血管壁通透性异常
  • 水肿
    • 最容易发生水肿的部位
      • 皮下、肺、脑
  • 出血
    • 皮肤、黏膜、浆膜出血点
      • 1～2mm 淤点
      • 3～5mm 紫癜
      • >1～2cm 淤斑
    • 「短期内」失血>20%——休克
• 缺氧导致肝细胞脂肪变性
  • 慢性肝淤血 从中央「开始」向周边蔓延
    • 优先中央区发生脂肪变性
    • 对比：有机磷中毒优先在周边区脂肪变性
    • 最早出现
  • 长期慢性肝淤血、急性肝淤血（急、重）
    • 中央区肝细胞「坏死」，而非脂肪变性
      • 「中央区」看不到脂肪变的肝细胞，只有严重的淤血
      • 而「小叶周边」的肝细胞可出现出现脂肪变性
    • 常见
• 血液凝固或血液中有形成分析出
• 循环中不溶于血液的异常物质（栓子）阻塞管腔
• 梗死
  • 局部血流中断所致缺血性坏死
  • 病因
    • 由动脉阻塞引起
      • 血栓形成（最常见），并非血栓栓塞
      • 栓塞
      • 血管受压
      • 动脉痉挛
    • 侧支循环是否建立——梗死决定因素
  • 分类
    • 贫血性梗死
      • “白色梗死”——出血量少、灰白色
      • 发生在组织结构「较密」、侧支循环「不充分」器官
        • 凝固性梗死
          • 脾、肾（锥形）
          • 心（地图形）
        • 液化性坏死
          • 脑（局部液化囊）
        • 贫血性梗死 ≠ 凝固性梗死
    • 出血性梗死
      • “红色梗死”——出血量大、暗红色
      • 发生部位
        • 血供丰富
          • 双重血供——肺（锥形）
          • 吻合支丰富——肠（节段梗死）
          • 出血梗死 “并非一定” 双重血供
        • 组织结构疏松
        • 伴有严重淤血——重要条件
          • 由于血供丰富器官一般很少梗死
    • 败血性梗死
      • 含有细菌的栓子阻塞血管——急性感染性心内膜炎所致
      • 化脓性细菌，还可伴发脓肿形成