考研西综-病理学-009消化系统级疾病

考研西综-病理学-009消化系统级疾病知识梳理，包括慢性胃炎、消化性溃疡、病毒性肝炎等的病因、临床表现、并发症等等。

消化系统级疾病

• 慢性胃炎
  • 病因
    • 幽门螺杆菌（主要）
  • 部位
    • 好发于胃窦部
      • B型慢性萎缩性胃炎
      • 慢性浅表性胃炎
        • 病变位于黏膜浅层
        • 胃黏膜内多量「淋巴细胞浸润」
      • 疣状胃炎
        • 中央凹陷的圆形小突起
    • 好发于胃底、胃体
      • A型慢性萎缩性胃炎
      • 慢性肥厚性胃炎
        • 肥厚
          • 黏膜增厚
          • 腺体肥大、分泌增加
  • 慢性萎缩性胃炎
    • 萎缩
      • 黏膜萎缩
      • 黏膜下血管清晰可见
      • 皱壁稀疏
      • 固有腺体萎缩减少
      • 可发生化生
        • 肠上皮化生
          • 胃窦部黏膜细胞——被杯状细胞、吸收细胞取代
            • 完全肠化
          • 黏膜细胞——仅被杯状细胞取代
            • 不完全肠化
        • 假幽门腺化生
    • 分型：A、B
• 消化性溃疡
  • 病因：幽门螺杆菌感染
  • 临床表现
    • 周期性、节律性上腹部疼痛
      • 胃溃疡——餐后痛
      • 十二指肠——饥饿痛、夜间痛
  • 并发症
    • 出血（最常见）
    • 穿孔
      • 胃小弯、十二指肠球部前壁
      • 溃疡穿孔
        • 浅表溃疡（几乎不穿孔）
          • 细菌性痢疾（地图样浅溃疡）
          • 溃疡性结肠炎（黏膜及黏膜下层浅溃疡）
        • 深溃疡（可穿孔）
          • 胃癌（相对胃溃疡浅）
          • 消化溃疡
          • 克罗恩病
          • 肠结核
          • 伤寒
    • 幽门梗阻
      • 呕吐隔夜宿食「不含胆汁」
    • 癌变
      • 可见于胃溃疡，十二指肠溃疡不易癌变
  • 好发部位
    • 胃溃疡
      • 胃小弯近幽门处
    • 十二指肠溃疡（最常见）
      • 十二指肠球部
  • 病理
    • 椭圆形、边缘整齐、黏膜皱壁放射状向溃疡中心集中
      • （底部瘢痕牵拉）
    • 溃疡较深：镜下分四层
      • 瘢痕组织（炎症刺激小A）
        • 闭塞性动脉内膜炎（血管壁纤维素样坏死）
        • 血栓形成（动脉内膜粗糙）
        • 有利于溃疡止血 但不利于组织再生
      • 肉芽组织
      • 坏死层
      • 渗出层
        • 中性粒细胞、纤维素
• 病毒性肝炎
  • 肝炎病毒（主要）
    • 粪-口传播
      • HAV
      • HEV
        • 以汇管区（门脉周围）损害为主
        • HEV合并妊娠，20%爆发性肝炎
      • 急性肝炎（不发展为肝硬化）
    • 血液、母婴传播
      • HBV
        • 毛玻璃样肝细胞
          • 胞质内充满嗜酸性颗粒
            • 对比：嗜酸性小体（Counciman小体）
          • 电镜：滑面内质网+表面HBsAg
        • 沙砾样细胞核
          • HBV复制活跃时， 细胞核内充满HBcAg
      • HCV
        • 汇管区淋巴滤泡形成，胆管损伤
        • 脂肪变性
        • HCV>70% 转为慢性肝炎，极易转为肝硬化
      • HDV
        • 缺陷病毒
          • 与HBV同时、重叠感染（80%转变为肝硬化）
        • 损害轻微（无坏死）
          • 嗜酸性变
          • 脂肪变性
      • HGV
        • 透析患者
        • 损害轻微
      • 慢性肝炎（>6个月），常发展为肝硬化
  • 属于「变质性炎」
    • 变质（最主要）
      • 细胞水肿 →
        • 液化性坏死（严重者）
          • 点状坏死
          • 碎片状坏死
            • 小叶周边界板细胞
          • 轻度 慢性普通型肝炎
            • 以点状坏死（为主）
          • 桥接坏死
            • 中央V、汇管区间
          • 重度 慢性普通型肝炎
            • 晚期——「肝硬化」
          • 亚大块及大块坏死
            • 网状支架塌陷
              • 急性重症肝炎
                • 病程短，来不及再生——「质地软」
                • 黄色、红色肝萎缩
              • 亚急性重症肝炎
                • 肝细胞结节状再生 ——「坏死后性肝硬化」
              • 肝脏缩小
        • 急性普通型肝炎（最常见）
          • 广泛细胞水肿（水样变性）、轻度点状坏死
      • 嗜酸性变
        • 严重者凋亡
          • Counciman小体（嗜酸性小体）
      • 脂肪变性（少见）
        • 丙肝、丁肝、酒精性肝病
    • 渗出
      • 坏死区、汇管区——「淋巴细胞、单核细胞」 浸润
    • 增生
      • kuffer细胞（吞噬细胞）
        • 炎症早期
      • 肝细胞再生
        • 体积大、双核、色深
        • 网状支架塌陷时「结节状再生」
      • 成纤维细胞
        • 反应性增生
        • 肝细胞严重坏死→肉芽组织→大量成纤维细胞增生
      • 贮脂细胞（肝星状细胞）
        • 合成胶原主要细胞
      • 肝脏纤维化、肝硬化
      • 小胆管
        • 慢性且坏死较重者
  • 酒精性肝病
    • 病理
      • 玻璃样变性
        • Mallory小体（透明小体）——中间丝前角蛋白
      • 脂肪变性
      • 点状坏死
      • 炎细胞浸润
      • 不涉及的病理表现
        • 水肿气球样变、液化坏死（病毒性肝炎）
        • 嗜酸性小体（凋亡小体）
• 肝硬化
• 原发性肝癌
  • 来源
    • 肝细胞、「肝内」胆管上皮细胞
      • 组织学类型
        • 肝细胞型（最常见）
          • 呈癌巢、团块状排列
          • 常呈浸润生长，分界不清
        • 胆管细胞型
          • 呈腺管样排列
        • 混合细胞型
    • 「肝外」胆管细胞——胆管癌
  • 病因
    • 病毒性肝炎、肝硬化
      • 肝细胞型、混合细胞型
    • 黄曲霉素、亚硝胺
    • 华支睾吸虫
      • 胆管细胞型 肝癌
      • 胆管癌
  • 分期
    • 早期肝癌——小肝癌
      • d<3cm 或 2个癌体直径总和 d<3cm
      • • 早期食管癌、胃癌
          • 未侵犯肌层，「无论有无」局部淋巴结转移
        • 早期肝癌（小肝癌）
          • 看大小
        • 早期肺癌
          • 中央型
            • 看深浅
            • 肺癌仅限于管壁内生长，未侵犯肺实质、无淋巴结转移
          • 周围型
            • 看大小
            • d < 2cm，无淋巴结转移
        • 大肠癌
          • 侵犯黏膜肌层、达到粘膜下层 称为癌
        • 早期癌小结
    • 晚期肝癌
      • 结节型（最常见）
        • 常「合并」有肝硬化
      • 巨块型
        • 「不合并」或「合并轻度」肝硬化
      • 弥漫型
        • 常发生在肝硬化「基础上」
      • 临床表现
        • 肝脏肿大 、肝区疼痛
  • 转移
    • 最先出现——肝内血道转移（肝门静脉）
      • 癌
        • 首发淋巴道转移（主要）
        • 首发血道转移
          • 原发性肝癌
          • 绒癌
          • 甲状腺滤泡癌
    • 肝外转移：主要为淋巴结转移（肺门淋巴结）
• 大肠癌
  • 病因
    • 高营养、少纤维饮食
    • 遗传
      • 遗传性（常见）
        • 家族性腺瘤性息肉病癌变
          • APC基因突变
          • 大肠癌「失活的抑癌基因」
            • APC、Ras、DCC、p53
        • 遗传性非息肉性大肠癌
          • 错配修复基因突变（hMLH1、hMSH2）
            • 着色性干皮病
            • 遗传性非息肉性大肠癌
      • 非遗传性
    • 癌前病变
      • “腺瘤”、“息肉病”
        • 家族性腺瘤性息肉病 100%癌变
      • 慢性血吸虫病
      • 溃疡性结肠炎
  • 好发部位
    • 直肠癌 最多见
    • 乙状结肠癌 其次
  • 组织类型
    • 被覆腺上皮
      • 高分化管状腺癌（最多见）
      • 乳头状腺癌
      • 少数为鳞状细胞癌（直肠肛门附近）
        • 并非 “化生”
    • • 只有 “侵犯黏膜肌层，达到粘膜下层” 才称之为 ——癌
        • 黏膜层
          • 上皮
            • 原位癌
          • 固有层
          • 黏膜肌层
        • 黏膜下层
        • 肌层
        • 外膜
      • 否则 上皮内瘤变
      • 一旦出现淋巴结转移——Dukes分期C级
  • 病理类型
    • 溃疡型（最多见）
    • 隆起型
      • 右侧大肠癌 常见
      • 全身症状（为主）
    • 浸润型（易梗阻）
      • 左侧大肠癌 常见
      • 早期肠腔狭窄
    • 胶样型（预后最差）
      • 黏液癌
        • 黏液腺癌（分泌细胞外）
        • 印戒细胞癌（分泌细胞内）
• 胃癌
  • 好发部位
    • 胃窦部小弯侧
  • 病因
    • HP感染
      • 胃溃疡
      • 慢性胃炎B型
      • 胃黏膜相关淋巴瘤
      • 胃癌
  • 组织学类型
    • 腺癌
      • 被覆腺上皮
      • 其中「管状腺癌」最常见
        • 胃癌、大肠癌
  • 分期
    • 早期胃癌
      • 仅限于黏膜、黏膜下层，无论有无 “局部” 淋巴节转移
      • 包括
        • 微小胃癌
          • d <0.5cm
        • 小胃癌
          • 0.6～1.0cm
        • 一点癌
        • 大体
          • 隆起型
          • 表浅型
            • 表浅隆起、平坦、凹陷
          • 凹陷型（最多见）
            • 又称溃疡周边癌性糜烂
    • 中晚期胃癌「三型」
      • 溃疡型（最常见）
      • 息肉型（蕈伞型）
      • 浸润型（革囊胃，预后差）
      • 胶样 “癌”
        • 分泌大量黏液
  • 胃癌与胃溃疡鉴别
    • 外形
      • 良
        • 圆形、椭圆形
        • 边缘整齐，不隆起
        • d<2cm
      • 恶
        • 火山口样
        • 边缘不齐，隆起
        • d>2cm
    • 深度
      • 良
        • 较深甚至穿孔（时间较长所致）
        • 底部较平坦
      • 恶
        • 较浅
        • 底部凹凸不平，有坏死、出血
    • 周围黏膜
      • 良
        • 皱壁向溃疡中心集中（瘢痕收缩）
      • 恶
        • 黏膜皱壁中断，结节状肥厚
• 食管癌
  • 好发部位：三个生理狭窄——胸中段最常见
  • 组织类型
    • 被覆鳞状上皮
      • 鳞癌（主要）
      • 腺癌（化生有关）
        • 与Barrett食管有关
  • 分期
    • 早期食管癌
      • 肿瘤未侵犯肌层，无论有无 “局部” 淋巴结转移
        • 原位癌（上皮内）
        • 黏膜内癌
        • 早期癌≠原位癌
    • 中晚期食管癌「四型」
      • 髓质型（最常见）
      • 蕈伞型（息肉型）
      • 溃疡型「梗阻轻」
      • 缩窄型「梗阻重」
      • 临床表现
        • 进行性加重吞咽苦难
          • 随病变进展侵犯肌层，纤维修复→狭窄
• 跟长得多大无关 2009N165
• 最常见
• 肝脏肿大
• 癌前病变
  • 黏膜白斑
  • 乳腺囊性增生
  • 慢性萎缩性胃炎肠化、胃溃疡
  • 大肠腺瘤、肠息肉病、溃疡性结肠炎
  • 肝硬化
• 导致机体免疫应答：CD8+T杀伤肝细胞 HCV也可直接破坏肝细胞
• DNA病毒
  • HBV、EBV、HPV、巨细胞病毒
  • 单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒
  • 其余均为RNA病毒
• 肝、胰虽为致密器官（凝固性坏死），但富含溶解酶
• 还可见于：EBV、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒