总-异常子宫出血AUB

异常子宫出血包括无排卵性异常中出血和排卵性异常子宫出血。阐述了两者的病因，临床表现，诊断以及治疗等详细内容，框架清晰，知识点全面，适合区分两者知识点的小伙伴。

异常子宫出血AUB

• 定义
  • 与正常月经周期频率、周期规律性、经期⻓度、经期出血量中任何一项不符、源自子宫腔的异常出血
  • 人群
    • ✅：生育期非妊娠妇女
    • ✖️不包括：青春期前、妊娠期、产褥期、绝经后期
• AUB分类
  • 按出血时间
    • 经期间出血IMB
    • 不规则子宫出血
    • 突破性出血BTB
  • 按出血量
    • 出血
    • 点滴出血
  • 按发病急缓
    • 慢性AUB
      • 近6个月内至少出现3次AUB，无需紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB
    • 急性AUB
      • 发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进 一步失血的AUB，可⻅于有或无慢性AUB病史的患者
  • 按病因的PALM-COEIN分类
• 无排卵性异常子宫出血AUB-O
  • 高发人群：青春期和绝境过度期
  • 病因
    • ⻘春期
      • 下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟，FSH水平低下
    • 绝经过渡期
      • 卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降
    • 不形成排卵前黄体生成素LH高峰→不排卵
    • 生育期
      • 肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征
  • 机制
    • 无排卵 →子宫内膜受单一雌激素作用，无孕酮对抗 →雌激素突破性出血
      • 低水平低激素维持在阈值水平 →间断少量出血，内膜修复慢，出血时间延长
      • 高水平雌激素且维持在有效浓度 →内膜持续增厚但脆弱易脱，局部修复困难 →少量出血淋漓不断/一段时间闭经后大量出血
    • 雌激素撤退性出血 单一雌激素持久刺激，子宫内膜持续增生 →卵泡闭锁/大量雌激素对FSH负反馈 →雌激素突然下降，内膜剥脱出血
    • 子宫内膜出血自限机制缺陷
      • 组织脆性增加
      • 子宫内膜脱落不完全
      • 血管结构与功能异常
  • 子宫内膜病理改变
    • 不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变
    • 增殖期子宫内膜
      • 前半期：无异常
      • 月经后半期甚至月经期子宫内膜仍表现为增殖期形态
    • 子宫内膜增生
      • 不伴有不典型的增生
        • 包括单纯型增生和复杂型增生，癌变⻛险极低
        • 子宫内膜单纯性增生
          • 涉及腺体和间质，是弥漫性的。 细胞与正常增生期内膜相似， 细胞无异型性。
        • 子宫内膜复杂性增生
          • 只涉及腺体，通常是局灶性的。 腺体增生明显，拥挤，结构复杂， 腺体背靠背，间质减少。 细胞无异型性。
      • 不典型增生AH/子宫内膜上皮内瘤变EIN
        • 只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。 • 腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。 • 腺上皮细胞细胞呈不典型性增生。 • 恶变率高
    • 萎缩型子宫内膜
      • • 内膜萎缩菲薄。 • 腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原蛋白相对增多。
  • 临床表现
    • 少数:有规律的月经周期——无排卵月经
    • 多数: 月经紊乱，失去正常周期和出血自限性; 出血量多少不一，点滴出血，甚至大出血、休克
  • 诊断（排除性诊断）
    • 首先排除外生殖道或全身器质性病变所致
    • 诊断
      • 1. 病史
        • 年龄、月经史、婚育史、避孕措施、器质性 疾病，了解出血模式、病情经过及诊疗情况
        • 确认特异的出血模式
      • 2. 体格检查
        • 包括妇科检查和全身检查
        • 妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变， 确定出血来源。
      • 3. 辅助检查
        • 全血细胞计数、凝血功能检查
          • 排除凝血功能障碍？
        • 尿妊娠试验或血hCG检测
          • 排除妊娠相关疾病
        • 超声检查
        • 基础体温测定BBT
          • 最常用
          • 单相型
            • 若有排卵→孕激素⬆️→体温⬆️→双相型
        • 生殖内分泌测定
          • 下次月经前5～9日（黄体中期）孕酮浓度<3ng/ml→无排卵
        • 刮宫（D&C）或子宫内膜活组织检查
          • 双重作用：止血，明确子宫内膜病理诊断
          • 适应证
            • 35岁以上，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者
          • 时机
            • 确定排卵或⻩体功能：经前期1-2日或月经来潮6小时内刮宫
            • 不规则流血或大出血:随时刮宫;
            • 子宫内膜不规则脱落：月经5-7日刮宫
        • 宫腔镜检查
          • 直视下活检
        • 宫颈黏液结晶检查
          • 月经前仍可见羊齿状结晶→无排卵
            • 羊齿状结晶：月经周期第6～7日开始出现，排卵期最典型
            • 椭圆体：月经周期第22日后出现
  • 鉴别诊断
    • 全身性疾病
      • 血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等
    • 异常妊娠/妊娠并发症
    • 生殖器感染
    • 生殖器肿瘤
    • 生殖道损伤
    • 性激素类药物使用不当、宫内节育器/异物引起的异常子宫出血
  • 治疗
    • 原则
      • 出血期止血纠正贫血，止血后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗
      • ⻘春期无排卵性功血
        • 止血、调整月经周期
      • 生育期无排卵功血
        • 止血、调整月经周期、促排卵
      • 绝经过渡期
        • 止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变
    • 具体治疗措施
      • 1. 止血
        • 药物治疗
          • (1) 性激素（首选）
            • 1 孕激素
              • 使子宫内膜：增长期→分泌期
              • 适应证
                • 体内有一定的雌激素的病人
                • Hb>80g/L、生命体征稳定
              • 又称“子宫内膜脱落法” 或“药物刮宫”
            • 2 雌激素
              • 使子宫内膜：迅速生⻓，修复创面
              • 适应证
                • Hb<80g/L的⻘春期患者
              • 用量根据出血量多少决定，又称“子宫内膜修复法”
              • 性激素减量或停药原则
                • 流血停止3天开始减量，每3天减量一次，每次减量不能超过原剂量的1/3到维持量，维持用药到流血停止第20天
                  • 期间+补血药或适量输血
                • 所有雌激素治疗者7-10天（Hb>80～90g/L）后加用孕激素
            • 3 复方短效口服避孕药
              • 适应证
                • ⻓期而严重的无排卵出血
              • 严重持续无规律出血→连续复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正
            • 4 孕激素内膜萎缩法
              • 高效合成孕激素→内膜萎缩
              • 禁忌证：不适用于⻘春期患者
            • 5 雄激素
              • 拮抗雌激素
              • 应用：联合使用，单独适用效果不佳
            • 6 促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）
              • 抑制下丘脑，使子宫内膜萎缩
              • 应用>3个月：雌激素反向添加治疗
        • 非药物治疗：刮宫术
          • 迅速止血+诊断
          • 适应证
            • 大量出血且药物治疗无效需立即止血
            • 需要子宫内膜组织学检查的患者
          • 首选：绝经过渡期及病程⻓的育龄期患者
        • 其他辅助治疗——止血、抗炎等
      • 2. 调整周期（所有患者）
        • 一般用药3个月为一个周期
        • 药物
          • 1. 孕激素
            • 适应证：体内有一定的雌激素水平的各年龄段患者
            • 撤退性出血第15日起服用孕激素，连用10-14天(月经16-25日)，3-6 周期
          • 2. 口服避孕药
            • 适应证：有避孕需求的患者，可⻓期应用
            • 用法：一般适用3周期，病情反复者酌情延⻓至6周期
          • 3. 雌、孕激素序贯疗法(人工周期)
            • 机制： 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯使用雌激素、孕激素
            • 适应证：⻘春期患者
          • 4. 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)
            • 适应证
              • 多种药物治疗失败且无生育要求者，用于生育期或围绝经期、无生育要求者
      • 3. 促排卵
        • 适应证：有生育要求的无排卵不孕患者
        • 药物
          • 1 氯米芬
          • 2 人绒毛膜促性腺素hCG
            • 机制：类似LH作用而诱发排卵
            • 适应证
              • 体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者
            • 一般联用
          • 3 尿促性素hMG
            • 适应证：仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育、尤其是不孕患者
      • 4. 手术治疗
        • 适应证
          • 药物治疗无效、无生育要求、年龄大、不易随访者
        • 术式
          • 1 子宫内膜去除术
            • 破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经量减少甚至闭经
            • ⚠️术前必须有明确的病理学诊断
          • 2 子宫切除术
• 排卵性异常子宫出血
  • 好发人群：生育期妇女
  • 病因
    • 黄体功能不足
    • 子宫内膜不规则脱落
    • 子宫内膜局部异常
  • 黄体功能不足
    • 发病机制
      • 黄体健全发育前提：足够水平的卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）
      • 因素
        • 卵泡期FSH不足
          • 卵泡发育缓慢，雌激素分泌⬇️→对垂体及下丘脑正反馈不足
        • LH脉冲峰值不高
        • 排卵后LH低脉冲缺陷
        • 排卵后黄体发育不全→孕激素分泌⬇️
        • 卵巢本身发育不良
          • 排卵后颗粒细胞黄素化不良→孕激素分泌⬇️
        • 生理因素：初潮、分娩后、绝经过渡期
    • 病理
      • 子宫内膜：分泌期内膜
      • 腺体：分泌不良
      • 间质：水肿不明显/腺体与间质发育不同步
      • 内膜活检：分泌期反应落后2日
      • 月经前1～2日/月经来潮6h内刮宫
    • 临床表现
      • 月经周期缩短（分泌期缩短）
      • 月经周期虽然在正常范围内，但卵泡期延⻓、⻩体期缩短
      • 不易受孕或妊娠早期流产
    • 诊断
      • 病史及妇检
        • 排除器质性病变
      • 基础体温双相型，高温相<11天
      • 子宫内膜活检：分泌反应至少落后2日
    • 治疗
      • 有生育要求者
        • 1. 促进卵泡发育
          • 低剂量雌激素，氯米芬CC
        • 2. 促进月经中期LH峰形成
          • 卵泡成熟时用HCG5000- 10000U，分1-2次注射(大剂量)
        • 3. ⻩体功能刺激疗法
          • 基础体温上升后，HCG1000-2000U， 隔日1次，共五次(小剂量)
      • 无生育要求者
        • (1) ⻩体功能补充疗法
          • 排卵后，⻩体酮 10mg，共10-14日
        • (2) 口服避孕药
          • 3-6周期
  • 子宫内膜不规则脱落
    • 发病机制
      • 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱
      • 溶黄体机制失常
      • 黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响→不能如期完全脱落
    • 病理
      • 正常
        • 月经第3～4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落
      • 黄体萎缩不全时
        • 月经期第5～6日仍见呈分泌反应的子宫内膜
        • 常表现为混合型子宫内膜
          • 残留的分泌期内膜+出血坏死组织+新增生期内膜
        • 刮宫：月经期第5～6天
    • 临床表现
      • 月经周期正常，但经期延⻓，⻓达9-10日，且出血量多
    • 诊断
      • 临床表现
      • 基础体温测定BBT：双相型，但下降缓慢
      • 月经5-6日诊刮，病理可⻅增生期与分泌期并存，混合型子宫内膜
    • 治疗
      • 孕激素
      • 绒促性素
        • hCG，同黄体功能不足
      • 复方短效口服避孕药
  • 子宫内膜局部异常（AUB-E）
    • 临床表现
      • 月经增多（>80ml），经间期出血或周期延⻓，而周期、经期持续时间正常
    • 诊断
      • 无特异，排除性诊断
    • 治疗
      • 药物治疗（首选）
        • 1 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)
          • 适应证：近1年无生育要求者
        • 2 氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体抗炎药
          • 适应证：不愿/不能使用性激素治疗；想尽快妊娠者
        • 3 短效口服避孕药
        • 4 孕激素内膜萎缩法
      • 刮宫术
        • 仅用于紧急止血及病理检查
      • 保守性手术：子宫内膜切除术
        • 无生育要求者