思维导图 药理学

心律失常主要是心动节奏和频率异常，心律失常是心脏供血功能发生障碍，影响全身器官的工学。包括心律失常的电力学基础，抗心律失常药的基本作用机制和分类，常用抗心律失常药这几方面的内容，感兴趣的小伙伴可以下载收藏。

第二十二章 抗心律失常药

• 心律失常
  • 主要是心动节律和频率异常
  • 心律失常时心脏泵血功能发生障碍，影响全身器官的工学
  • 正常心率：60-100次/分
  • 心律失常
    • 快速型——＞100次/分
      • 离子通道，受体
    • 缓慢型——＜60次/分：心动过缓
      • 常见的有窦性心动过缓、房室传导阻滞，治疗药物有阿托品或肾上腺素类
• 心律失常的电生理学基础
  • 正常心脏电生理特性
    • 正常的心脏冲动起自窦房结，顺序经过心房、房室结、房室束及浦肯野纤维，最后到达心室肌，引起心脏的节律性收缩
    • 心脏细胞的分类
      • 自律细胞：兴奋性、传导性、自律性
        • 如：窦房结细胞、房室结细胞、浦肯野细胞
      • 工作细胞：兴奋性、传导性、收缩能力
    • 自律细胞的特性
      • 兴奋性：能在刺激下产生动作电位
      • 传导性：能将动作电位沿细胞膜传递，并引起整块心肌的兴奋和收缩
      • 自律性：没有外来刺激的条件下，自动产生动作电位
    • 心肌细胞膜电位
      • 心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外约-90mv，处于极化状态；心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位
    • 心肌细胞动作电位（AP）形成的机制
      • 0期（去极过程）——钠内流
        • 快钠通道（ⅠNa）：-70mv激活，-55mv失活，持续1-2ms，特异性强（只对钠离子通道），阻断剂河豚毒素（TTX）、苯妥英钠
      • 1期（快速复极初期）——钾外流
        • Ⅰto通道：70年代认为Ⅰto的离子成分为Cl-，现在认为Ⅰto可被钾离子通道阻断剂（四乙基铵、4-氨基吡啶）阻断，Ⅰto离子为钾离子
      • 2期（坪或平台期）——钾外流、钙内流
        • 慢钙通道：激活与失活比钠离子通道慢，特异性不高（Ca2+ 53%、Na+ 27%、K+ 20%）都能通透，阻断剂为Mn2+和多种Ca2+阻断剂（异搏定）
      • 3期（快速复极末期）——钾外流
        • 快速复极化：慢Ca2+通道失活，ⅠK通透性升高，K+再生式外流，导致快速复极化至RP水平
      • 4期（静息期/舒张期）
        • 膜内[Na+]和[Ca2+]升高，膜外[K+]升高，激活离子泵，泵出Na+和Ca2+，泵入K+，恢复正常离子分布
      • 心肌动作电位及离子转运
    • 动作电位时程（APD）
      • 0-3相，膜电位恢复所需时间，主要受K+外流速度的影响
    • 各时相离子（K+、Na+、Ca2+）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系
      • 0相：Na+内流增加，0相去极速率增加，传导增加
      • 2相：Ca2+内流增加，心肌收缩力增加
      • 3相：K+外流减少，复极减慢，APD和ERP延长
      • 4相：Na+、Ca2+内流增加，K+外流减少，4相坡度（斜率）增加，自律性增加
  • 心律失常的发生机制
    • 冲动形成异常和（或）冲动传导异常均可导致心律失常发生
    • 心律失常按发生原因分类
      • 冲动起源（形成）异常
        • 异位节律点自律性增高
          • 本来有自律性的组织自律性增高
          • 本来没有自律性的组织产生自律性
        • 后除极和触发自律性
          • 后除极
            • 后除极特点
              • 频率快、振幅较小，振荡性波动，膜电位不稳定，易致异常冲动发放（即触发活动）
          • 触发活动：心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发
      • 冲动传导异常
        • 传导减慢、传导阻滞
        • 折返
          • 一次冲动下传后，又沿着另一环形通路折回，再次兴奋已经兴奋过的心肌
          • 折返环路中通常存在单向传导阻滞区
            • 阵发性室上性心动过速：发生于房室结或房室之间的折返
            • 心房扑动或心房颤动：发生于心房内的折返
            • 心室扑动或颤动：心室中存在多个折返环路
            • 预激综合征（WPW symdrome）：心脏存在旁路，在心房、房室结和心室间形成折返
          • 单向阻滞的消除：利多卡因、苯妥英钠
          • 双向阻滞的消除：奎尼丁
• 抗心律失常药的基本作用机制和分类
  • 抗心律失常药的基本作用机制
    • 主要策略：降低心肌组织的异常自律性、减少后除极、调节传导性或有效不应期以消除折返
    • 基本作用机制
      • 降低自律性
      • 减少后除极
      • 延长有效不应期
  • 抗心律失常药的分类
    • Vaugha Williams 分类
      • Ⅰ类钠通道阻滞药
        • Ⅰa类：适度阻滞钠通道，奎尼丁、普鲁卡因胺等
        • Ⅰb类：轻度阻滞钠通道，利多卡因、苯妥英钠等
        • Ⅰc类：重度（明显）阻滞钠通道，普罗帕酮、氟卡尼等
      • Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药
        • 普萘洛尔等
      • Ⅲ类延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）
        • 胺碘酮
      • Ⅳ类钙通道阻滞药
        • 维拉帕米、地尔硫卓
• 常用抗心律失常药
  • Ⅰ类钠通道阻滞药
    • Ⅰa类
      • 奎尼丁
        • 本品为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体
        • 体内过程
          • 口服后几乎全部被胃肠道吸收
          • 主要经过CYP450氧化代谢，其羟化代谢物仍有药理活性，20%以原形随尿液排出
        • 药理作用
          • 抑制Na+、Ca2+内流，亦减少K+外流
          • 拮抗α和M受体的作用
        • 临床应用
          • 广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心动过速，房颤、房扑的复律治疗及其后窦性节律的维持
        • 不良反应
          • 胃肠道反应
            • 腹泻，丢失钾离子
          • 心血管反应
            • 心律失常
              • 传导阻滞——心动过缓或室性早搏
                • 静脉注射异丙肾上腺素、乳酸钠
              • 复极过长——尖端扭转型心律失常，发生奎尼丁晕厥
            • 血压下降
          • 中枢反应：金鸡纳反应
      • 普鲁卡因胺
        • 体内过程
          • 口服吸收迅速而完全
          • 该药在肝脏代谢为仍具活性的N-乙酰普鲁卡因胺
        • 药理作用
          • 阻滞开放的钠通道，降低心肌自律性、减慢传导，延长大部分心脏组织的动作电位时程和有效不应期
          • 无明显抗胆碱及α受体阻断作用
        • 临床应用
          • 广谱抗心律失常药，对房性、室性心律失常均有效
        • 不良反应
          • 口服不良反应多，严重引起红斑狼疮综合征
    • Ⅰb类
      • 利多卡因
        • 体内过程
          • 首过消除明显，生物利用度低，只能肠道外给药（静脉给药），体内分布广泛，主要为肝内代谢
        • 药理作用
          • 阻滞钠通道的激活和失活状态，通道恢复至静息态时阻滞作用迅速解除
          • 对除极化组织作用强，对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制
        • 临床应用
          • 主要治疗室性心律失常（对房性心律失常疗效差）
          • 急性心肌梗塞首选
          • 强心苷、外科手术引起室性心律失常
          • 特别适用于危急病例
        • 不良反应
          • 多与剂量过大有关
          • 中枢神经系统：嗜睡、头痛、视物模糊、抽搐、呼吸抑制
          • 心血管系统：大剂量可使得血压降低，窦性停搏；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用
          • 眼球震颤是利多卡因中毒的早期信号
      • 苯妥英钠
        • 首选强心苷中毒引起的各种类型的心律失常，对伴房室传导阻滞的强心苷患者效果尤佳
        • 静注或者口服，不宜静滴，不宜肌注
        • 窦性心动过缓及Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞者禁用
        • 有致畸作用，孕妇禁用
      • 美西律
    • Ⅰc类
      • 普罗帕酮
        • 明显阻滞钠通道开放态和失活态（减慢传导）
        • 抑制钾通道，延长动作电位时程和有效不应期
        • 阻断β受体（弱）
  • Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药
    • 普萘洛尔
      • 体内过程
        • 口服吸收完全，首过效应明显，个体差异大，主要在肝脏代谢，肝功能受损时半衰期明显延长
      • 药理作用
        • 阻断β受体以及膜稳定作用，导致Ca2+/Na+内流减少，K+外流增加，从而导致心肌细胞自律性降低，传导性降低，有效不应期延长
        • 在运动及情绪波动的时候作用明显
      • 临床应用
        • 与交感神经兴奋有关的各种心律失常
        • 焦虑或甲亢等引发的室性心律失常
        • 窦性心动过速首选
      • 不良反应
        • 可引起窦性心动过缓。房室传导阻滞患者禁用
        • 诱发心衰和哮喘
        • 影响脂代谢和糖代谢
        • 反跳现象
    • 阿普洛尔
    • 艾司洛尔
  • Ⅲ类延长动作电位时程药
    • 胺碘酮
      • 体内过程
        • 脂溶性高，口服、静脉注射均可，在肝脏代谢，主要代谢物去乙胺碘酮仍有生物活性
      • 药理作用
        • 抑制Na+、Ca2+、K+离子通道，非竞争性拮抗α、β受体，降低自律性和传导性，延长心肌细胞的有效不应期
      • 临床应用
        • 毒性大，仅适用于难治性的心律失常
      • 不良反应
        • 甲状腺功能亢进或低下：发生率约9%
        • 因含碘过多（37.2%），碘过敏
        • 角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复
        • 肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重
        • 心律失常或加重心功能不全：静脉注射时较易出现
        • 注意
          • 与Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药合用可引起窦性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞患者禁用
    • 决奈达隆
    • 索他洛尔
    • 多非利特
  • Ⅳ类钙通道阻滞药
    • 维拉帕米
      • 体内过程
        • 口服吸收迅速而完全，首过效应明显，静注立即见效，在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性
      • 药理作用
        • 阻断Ca2+内流
      • 临床应用
        • 室上性和房室结折返激动引起的心律失常
        • 阵发性室上性心动过速首选
        • 对伴冠心病，高血压心律失常患者有效
      • 不良反应
        • 心功能不全、心源性休克、Ⅱ度以上房室传导阻滞患者禁用
  • 其他类
    • 腺苷
      • 本质：内源性嘌呤核苷酸
      • G蛋白偶联钾通道开放，促进K+外流，钙通道活化程度降低，抑制Ca2+内流
      • 抑制交感神经兴奋所致的后除极，延长有效不应期
      • 主要用于迅速终止折返形室上性心律失常
      • 注意：静脉注射速度过快可导致短暂心脏停搏