考研西综-内科学-0114呼吸衰竭

考研西综-内科学的思维导图，包括E急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、 治疗、低氧血症和/或高碳酸血症等内容。

呼吸衰竭

• 急性呼吸衰竭
  • 早期（过度通气）
    • I 型呼衰
      • PaO2<60mmHg、PaCO2正常或降低、pH正常或升高
      • 呼吸性碱中毒
      • 缺氧
        • 呼吸系统： 呼吸加快
        • 中枢神经系统：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐
        • 循环系统
          • 心动过速
          • 发绀
  • 晚期（危重期、呼吸肌疲劳）
    • II型呼衰
      • Pao2<60mmHg、PaCO2>50mmHg、pH降低
      • 呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒（缺氧）
      • 缺氧、伴有严重CO2潴留
        • 呼吸系统
          • 呼吸抑制、呼吸肌疲劳
          • CNS或CNS抑制药物所致呼衰：呼吸节律改变
        • 中枢神经系统：嗜睡、淡漠、扑翼样震颤
        • 循环系统
          • 心肌损害
            • 血压下降
            • 心律失常
            • 心脏停搏
          • 周围循环衰竭
        • 消化系统
          • 肝功损害：ALT↑
          • 消化道
            • 黏膜水肿、糜烂、应急性溃疡，消化道出血
            • 消化不良、食欲不振
        • 泌尿系统
          • 肾功不全：BUN↑，尿中蛋白、红细胞、管形
• 慢性呼吸衰竭
  • II 型呼衰
    • pH正常
      • 肾脏代偿：重吸收HCO3-
    • pH↓
      • 肾脏失代偿
    • pH↑
      • 治疗失当
        • 过度通气
          • 呼碱合并代碱：（已经）PaCO2<45
          • 呼酸合并代碱：（仍然）PaCO2>45
          • 过度通气：PaCO2迅速↓，肾脏代偿产生HCO3-缓慢↓
        • 补碱不当
          • 呼酸合并代碱
            • 补碱指征：pH<7.20 且合并代酸
        • 利尿过量
          • 呼酸合并代碱（低氯低钾碱中毒）
            • 利尿剂指征：呼衰合并心衰 且 血氧饱和度上升（呼吸已改善）
    • 氧疗：低流量给氧1～2L/分（氧浓度<35%）
• 治疗
  • 保持呼吸道通畅
    • 最基本、最重要措施
  • 纠正低氧血症
    • 氧疗
    • 目标
      • PaO2>60mmHg，SaO2>90%
      • PCO2 维持其原有水平
    • 指征：PaO2<60mmHg 依据呼衰类型选择氧流量：是否伴有PaCO2升高
  • 改善通气
    • 机械通气
      • 无创正压通气（面罩）
      • 有创正压通气（插管）
        • 患者昏迷、呼吸不均匀、气道分泌物多、咳嗽咽反射消失 「氧疗、无创通气和氧合」效果差
      • 通气模式选择
        • 有自主呼吸者——压力控制型
        • 肺顺应性降低、气道阻力增加——容量控制型
      • 指征：PaO2<40mmHg、PaCO2>70mmHg、R>35次/分
    • 呼吸兴奋剂
      • 多沙普伦（尼可刹米、洛贝林）
        • 急性呼吸衰竭（COPD并发急性呼衰） 镇静催眠药过量引起的呼吸抑制
      • 阿米三嗪
        • 慢性呼吸衰竭「最常用」
      • 使用原则
        • 必须保持呼吸道通畅
        • 适用于
          • 以呼吸中枢抑制为主，「通气障碍」所致呼衰
          • 呼吸机功能基本正常
            • 呼吸肌「疲劳者」——有效
            • 呼吸肌「病变完全者、神经传导系统障碍」——禁用
            • 作用机制：增加呼吸肌做功，故机体耗氧量也在增加
        • 不宜用于：以「换气障碍」为主的呼衰
        • 脑缺氧、脑水肿未纠正、出现抽搐者——慎用
      • 增强呼吸肌功能，不会造成过度通气
  • 纠正酸碱失衡、电解质紊乱
    • 影响治疗效果、加重脏器损害
    • 酸碱失衡
      • 主要措施改善肺泡通气，一般不补碱
      • 符合指征方可 “少量补碱”，
        • 少量NaHCO3，与支气管扩张剂、呼吸兴奋剂同时使用
  • 病因治疗
    • 根本
  • 控制感染
    • 首要原则
• 低氧血症 和/或 高碳酸血症
• CO2结合力（CO2CP）
  • 正常值：23～31mmmol/L，平均：27
  • 将静脉血标本经正常人肺泡气平衡后，血浆CO2含量
  • 表示来自：HCO3-、H2CO3 中CO2总量
    • CO2CP↑：呼酸（CO2↑）、代碱（HCO3-↑）
    • CO2CP↓：呼碱（CO2↓）、代酸（HCO3-↓）
    • 既受代谢、又受呼吸因素影响
• 哮喘急性发作 属于急性一型呼衰（部分阻塞）
• 脑干出血、膈肌瘫痪、气道异物 属于急性二型 (完全瘫痪、完全阻塞)
• 动脉血气分析指导 诊断、治疗
• 机械通气并发症
  • 通气过度
    • 呼酸合并代碱
    • 呼碱合并代碱
    • CO2排出快、而肾脏代偿重吸收的HCO3-清除缓慢 从而出现「代谢性碱中毒」
  • 气压过高
    • 气胸、纵隔气肿、间质性气肿
  • 呼吸机相关肺炎
  • 血压下降、心输出量下降
• 哮喘：机械通气指征
  • PaCO2>45mmHg、呼吸机疲劳、意识障碍
• 支气管—肺疾病，胸廓、神经肌肉病变
• 感染（最主要原因）
• 肺换气功能障碍
  • ARDS早期、哮喘早期、肺栓塞早期
  • 间质性肺病
  • 浸润性肺结核
  • 当呼吸膜面积明显减少时：I 型→ II 型呼衰
• 急性过程不动用肾脏，不会出现代碱
• 肺通气功能障碍
  • COPD、哮喘危重期、脊柱侧凸
• 高钾血症
• 耗氧增加
  • 耗氧增加、同时伴有通气障碍，出现严重低氧血症
• 肺内分流
  • 分流量>30%，不能通过普通吸氧提高PaO2
• 弥散（肺换气）障碍
• VA/Q失调
• 肺通气不足
• 低钾血症