考研西综-内科学-0113ARDS

考研西综-内科学的思维导图，主要包括急性弥漫性肺泡损伤、呼吸窘迫(快、深、费力、自觉严重憋气)、顽固性低氧血症、治疗、氧合指数等内容。

ARDS

• 急性弥漫性肺泡损伤
  • 早期
    • 肺间质改变
  • 进展
    • 肺泡cap通透性↑
      • 非心源性肺水肿、透明膜形成
      • 肺不张（表活减少，渗出中和）
      • 肺泡出血
      • “不均匀分布”：VA/Q失调 ——引起 肺内分流 🚩 重力依赖区：肺不张、肺水肿，通气极差，非依赖区如常 有效参与气体交换肺泡减少——“小肺”、“婴儿肺”
  • 急性呼吸衰竭：多为 I 型呼衰
    • 血气分析
      • PaO2↓、PaCO2↓（过度通气）pH↑
      • 呼吸性碱中毒
• 呼吸窘迫（快、深、费力、自觉严重憋气）
  • PaO2↓刺激外周感受器→兴奋呼吸中枢
  • 肺水肿、肺出血→肺泡壁cap旁 J 感受器→兴奋呼吸中枢
  • 重症者，呼吸肌疲劳
    • II 型呼吸衰竭
      • CO2潴留 刺激外周、中枢化学感受器→兴奋呼吸中枢
      • 血气分析
        • PaO2↓、PCO2↑、pH↓
        • 呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒
• 顽固性低氧血症
  • 「不能用」通常的吸氧疗法改善
    • I 型呼衰
      • PaO2/FiO2 200～300（轻度）
        • 无创正压通气（面罩吸氧）
      • PaO2/FiO2 100～200（中度）
      • PaO2/FiO2 <100（重度）
      • PEEP（8～18cmH2O）+小潮气量（6～8ml/Kg）
      • 高流量给氧（4～6L/分） 吸氧浓度=21+4X氧流量（>35%）
    • II型呼衰（重症患者）
      • 低流量给氧（1～2L/分） 氧浓度<35%
  • 不能用原发的 心肺疾病解释
• 治疗
  • 治疗原发病、控制感染
    • 首要原则 和 基础
  • 纠正低氧血症
    • 根据血气分析： 确定给氧流量（浓度）——I、II型呼衰 根据PaO2/FiO2分度： 确定吸氧模式
  • 控制体液量，减轻肺水肿
    • 利尿剂、限制液体入量
• 氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg
• 呼吸衰竭「不能完全用」 心力衰竭 、 液体负荷过重解释
• 胸部X/CT 「双肺」浸润影（实变影），不能完全用胸腔积液、肺不张、结节影解释
• 明显诱因下、一周内出现、急性进展性呼吸困难
• ARDS诊断标准
• 必须存在明确诱因，对于不明原因的突发的不考虑
• ARDS应满足PCWP≤18mmHg「非心源性」 但 PCWP>18mmHg（左心衰）不能排除ARDS（合并）
• 早期过度通气呼碱：ARDS、哮喘（早期）、肺栓塞
• 限制性通气障碍（肺泡弥漫损伤、肺容积↓）
• 肺内因素：重症肺炎（我国）、醉酒胃内容物吸入（国外）
• 肺外因素：休克、严重感染中毒症、急性胰腺炎、大面积烧伤、严重“非”胸部损伤、溺水
• X线
  • 无异常、轻度肺间质改变（肺纹理增多）
• X线
  • 双肺 “斑片状磨玻璃影” 、实变影
• 肺内分流
• 氧合指数对ARDS严重程度进行分度
  • PaO2/FiO2 200～300（轻度）
  • PaO2/FiO2 100～200（中度）
  • PaO2/FiO2 <100（重度）