考研西综-内科学-0111胸腔积液

考研西综-内科学的思维导图，包括病因、呼吸困难、辅助检查、治疗:胸腔穿剌弓|流、肿瘤既可以是漏出液又可以是渗出液等内容。

胸腔积液

• 病因
  • 胸膜cap通透性↑
    • 炎症（无菌性肺梗死、损伤）、肿瘤、风湿性疾病
      • 渗出性胸水
        • 比重 >1.018
        • 浑浊、凝固、草黄绿色
          • 草黄色（浑浊）
            • 渗出液
          • 透明清亮
            • 漏出液
          • 淡红色
            • 肿瘤、结核、肺栓塞
          • 乳状
            • 乳糜胸
          • 巧克力色
            • 阿米巴肝脓肿 破溃入胸腔
          • 黑色
            • 曲霉感染
          • 黄绿色
            • 类风湿RA
          • 胸水颜色
        • 蛋白 >30g/L
          • 李凡他试验（+）
        • 葡糖 <3.3mmol/L
          • SLE、结核、肿瘤 <3.3
          • 脓胸、RA 明显↓
        • 细胞 >500x10*6/L
          • 中性粒细胞↑
            • 炎性胸水
            • >10x10^9 脓胸
          • 淋巴细胞↑
            • 结核性、癌性
          • RBC
            • >5x10^9/L 呈淡红色
              • 肿瘤、结核
            • >100x10^9/L
              • 创伤、肿瘤、肺梗死
            • 胸腔积液RBC比容 > 外周血
              • 血胸
            • 血性胸水——渗出液！！！
        • LDH胸水/血清 >0.6
          • LDH↑
            • 肿瘤
            • 感染（反应炎症程度，可以很高）
        • 淀粉酶升高
          • 急性胰腺炎
          • 恶性肿瘤
            • 唾液淀粉酶升高、且非食管破裂 优先考虑恶性
  • 胸膜cap静水压↑
    • 体循环静脉回流障碍
    • 右心衰、缩窄性心包炎
  • 胸膜cap内胶体渗透压↓
    • 蛋白合成↓、丢失↑
    • 肝硬化、肾综、急性肾炎
  • 漏出性胸水
    • 比重<1.018
    • 清亮、不凝固
    • 蛋白 <30g/L
      • 李凡他试验（-）
    • 葡糖 与血糖相近
    • 细胞 <100X10*6/L
      • 淋巴细胞、间皮细胞为主
    • LDH胸水/血清 <0.6
  • 「壁层」胸膜淋巴回流障碍
    • 癌性淋巴管阻塞
  • 医源性
    • 药物（胺碘酮）、放疗、骨髓移植、消化内镜
• 呼吸困难
  • 青年人、低热、干咳、胸痛
    • 结核性胸水
      • ADA >45U/L（最主要）
        • 尤其ADA2升高
        • HIV合并结核：ADA不高
      • CEA <20ug/L
      • LDH >200U/L （也可>500）
  • 中老年人、胸部隐痛、消瘦、原发肿瘤
    • 恶性胸水
      • ADA <45U/L（和结核最主要鉴别点）
      • CEA>20ug/L
        • CEA胸水/血清>1
      • LDH>500U/L
      • 唾液淀粉酶升高
  • 渗出性、血性胸水 均有「单核细胞」增多
  • 发热、咳嗽咳痰、胸痛
    • 炎性胸水
      • pH≈7.6
        • 正常胸水
      • pH↓
        • 脓胸、食管破裂、RA
          • pH<7
            • 仅见于：食管破裂、脓胸
        • 结核、肿瘤 也降低
          • 结核 pH<7.3
          • 肿瘤 pH>7.4
  • 右侧胸腔积液、发热、肝区疼痛
    • 肝脓肿反应性胸膜炎
  • 心功能不全
    • 右心衰
• 辅助检查
  • 有无胸水检查
    • B超
      • 「敏感性最高」的检查
      • 执业医首选检查
    • X线
      • 9版教材首选检查
      • • 肋膈脚变钝
          • 体征
      • 300～500ml（中量）
        • 外高内低弧型致密影子
        • 达第4前肋
      • >500ml（大量）
        • 患侧胸部致密影、纵隔移位
        • 达第2前肋
      • 体征
        • 视
          • 患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱
        • 触
          • 语音震颤减弱
        • 扣
          • 患侧叩诊 呈浊音/实音、肺下界上移
        • 听
          • 胸膜摩擦音消失
          • 「积液上方」可闻及异常管状呼吸音（传导增强）
          • 呼吸音消失
            • 大量胸腔积液、大量气胸时
        • 纵隔健侧移位
      • “D型”——包裹性积液
  • 定性检查 病因诊断
    • 诊断性胸腔穿刺
      • 怀疑为漏出性胸水避免做胸穿（不能诊断病因，无意义）
      • 明确积液性质首选
    • CT
      • 显示积液量、肺内疾病、胸膜肿瘤
      • 可用作病因诊断
    • 胸腔镜
      • 怀疑为恶性胸水 首选检查
• 治疗：胸腔穿刺引流
  • 结核性胸水
    • 尽快抽尽胸水
      • 首次<700ml、以后每次<1000ml 大量胸水2～3次/w
    • 不需要胸膜腔内注射抗结核药，可注入链激酶防粘连
  • 恶性胸水
    • 积液量大、增长迅速，疗效差
  • 肺脓肿、脓胸
    • 全身 ➕ 胸膜腔应用抗生素
      • 抗感染最主要
    • 生理盐水 或 2%NaHCO3冲洗胸膜腔，引流
      • 引流是治疗基础
    • 可注入链激酶防粘连
• 肿瘤既可以是漏出液 又可以是渗出液
  • 不典型的胸水（渗出、漏出特点都具有）
  • 淡红色
  • LDH>500
• 三个反常
  • 急性肾炎、药物过敏——「漏出性胸水」
  • 气胸——「渗出性胸水」
• 特异性OT试验（-）
• 仅20% 胸水有TB
• 肺炎
  • 胸廓无饱满、纵隔无移位
  • 语音震颤增强
  • 叩诊肺下界正常
  • 患侧异常支气管呼吸音、湿啰音
• 气胸
  • 叩诊鼓音
  • 积气上方不可闻支气管呼吸音
• 心包摩擦音
  • 频率与呼吸不一致
  • 屏气后不消失
  • 吸气末、呼气初明显
• 胸膜摩擦音
  • 吸气末、呼气初明显
  • 频率与呼吸一致、屏气后可消失
• 头晕、面色苍白、心悸、脉细，低血压表现
  • 胸膜反应
    • 停止抽吸、监测血压、必要时肾上腺素
• 剧烈咳嗽、咳大量泡沫痰、双肺满布湿啰音
  • 复张后肺水肿
    • 停止抽吸、立即吸氧，控制液体入量（GC、利尿剂）
• 支气管胸膜瘘：不宜冲洗胸膜腔
• 心肝肾 + 药物过敏
• 积液量>500ml（大量胸水）才有明显症状