考研西综-内科学-0110肺心病

考研西综-内科学的思维导图，主要包括常见于慢性肺部疾病、肺动脉高压、治疗、慢性肺心病(缓解期)、指征等内容。

肺心病

• 常见于慢性肺部疾病
  • COPD最常见、最要原因
    • 缺氧
      • 血管痉挛、重构
    • 破坏肺泡间隔
      • cap数量减少
    • 长期慢性炎症
      • 小动脉炎、小动脉纤维增生、小动脉内血栓形成
    • 肺循环阻力增加
      • 无肌型 “细动脉” 机化
      • 肌型 “小动脉” 中膜增厚
• 肺动脉高压
  • 右心向心性肥厚
    • 肺动脉瓣下2cm处 右心室前壁肌层肥厚 >0.5cm
      • 病理诊断标准
    • 原有肺疾病表现COPD
    • P2亢进、剑突下收缩期搏动、三尖瓣“收缩期”杂音
    • 颈静脉怒张
    • 代偿期、失代偿期 共有表现
    • 心电图
      • 电轴右偏、心脏重度顺钟转位（可有负性心尖搏动）
      • RV1+SV5 ≥ 1.05mv
      • V1-V3导联 出现酷似陈旧性心梗QS波
  • 右心离心性扩张
    • 三尖瓣 “收缩期、舒张期” 杂音、舒张期奔马律
    • 肝-颈静脉回流征阳性（最有价值）
    • 肝大压痛、腹水、下肢肿胀
    • 失代偿期特有表现
    • 心电图
      • 肺性P波：高尖P≥0.25mv
      • 可有右束支传导阻滞、低电压
  • Ortner综合征
    • 声音嘶哑
    • 增粗肺动脉压迫 左侧喉返神经
• 治疗
  • 稳定期
    • 治疗基础疾病：同COPD
    • 预防感染、增强免疫力
    • 长期家庭氧疗
      • 只能增加肺泡气PO2
        • 增加O2弥散能力
        • 提高动脉血SO2
        • 吸氧降低肺循环阻力和肺动脉压
      • 不能改善通气
        • 可通过舒张支气管、人工通气
  • 急性加重期
    • 控制感染、改善呼吸功能
      • 急性加重期治疗的关键
    • 控制心衰
      • 利尿（先用/首选）
        • 氢氯噻嗪+螺内酯
        • 防止低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠、血液浓缩
        • 温和、「小剂量！」利尿剂 联合 保钾利尿剂
      • 正性肌力（看指征）
        • 毒毛花苷K、毛花苷丙
        • 缺氧、感染，使洋地黄耐受↓，易中毒出现心律失常
        • 选用「作用快、排泄快」、「剂量小（1/2～2/3）」
• 慢性肺心病 （缓解期）
  • 解剖病变存在
    • 肺动脉高压
    • 右心室肥厚
  • 功能暂时性改善
    • pH正常或稍低
    • PaCO2正常或稍高
• 指征
  • 感染已控制、呼吸功能已改善、利尿剂无效者
  • 右心衰明显 且无感染者
  • 左心衰合并 「室上性快速性」心律失常者
• 单纯的心率快慢 “不作为” 应用药物或疗效评估的指征
• 血管扩张药「临床应用受限」
  • 扩张肺动脉同时、扩张体动脉
    • 反射性心率↑、耗氧↑
  • 酚妥拉明（苄胺唑琳）
    • a-R拮抗剂
      • 扩张血管
        • 外周血管扩张——改善左心功能
        • 回心血量减少 + 肺动脉扩张——减轻右心 前、后 负荷
      • 扩张支气管
        • 改善通气
  • 硝普钠
    • A、V扩张剂
      • 扩张动脉
        • 减轻左、右心后负荷
      • 扩张静脉
        • 减少回心血量，减轻右心前负荷
• X线
  • 右下肺动脉干扩张：横径≥15mm、血管横径/气管≥1.07
  • 肺动脉段明显突出：高度≥3mm
  • 中央肺动脉扩张、外周肺血管纤细「残根症」
  • 肺部原有病变➕右心室扩大
• 肺心病心衰常见错误药物
  • 洋地黄——中毒
  • β-R激动剂（心得安）——收缩支气管
  • 醋唑酰胺——抑制呼吸
  • 吗啡、杜冷丁（肺性脑病时）——抑制呼吸
• ⚠️普通右心衰
  • 慎用利尿剂！！！
    • 易引起低血容量性 休克
    • 在补充足血容量后应用
  • 右心衰竭：从右心→肺循环→左心 血液↓
  • 对于肺心病右心衰
    • 本身肺循环阻力增大
• 心肌细胞坏死、溶解、纤维化
• 其他
  • 胸廓病变
    • 严重脊柱侧弯
  • 肺血管病变
    • 长期、反复肺动脉栓塞