考研西综-内科学-0109 肺栓塞

考研西综-内科学的思维导图，主要包括阻塞血管异常物质、血管栓塞、胸痛、咯血、呼吸困难、治疗、辅助检查等内容。

肺栓塞

• 阻塞血管异常物质
  • 脂肪、空气、羊水
  • 血栓（最常见）
    • 下肢深静脉血栓脱落
    • DVT形成
      • 静脉系统内皮损伤
      • 静脉血液瘀滞
      • 血液高凝状态
      • 骨折、创伤、手术（卧床） 穿刺插管 恶性肿瘤、高龄
      • 年龄是 “独立危险因素”
• 血管栓塞
  • 肺出血性梗死
    • 本质：凝固性坏死
      • 低热
    • 肺、肠
      • 血供丰富
      • 结构疏松
      • 严重淤血
  • 肺动脉高压
    • 急性栓塞长期未溶解、反复栓塞 → 肺心病
    • P2亢进
      • 代偿期
        • 三尖瓣 “收缩期” 杂音
        • 剑突下心脏收缩期搏动
        • 颈静脉充盈
      • 失代偿期
        • 三尖瓣 “舒张期”杂音
        • 奔马律
        • 肝-颈静脉回流阳性（特征）、肝大、腹水
  • 血流动力学异常
    • 右心功能不全→室间隔左移→左心
    • 左心功能不全
      • 低血压、休克
      • 冠脉灌注不足
        • 心梗（左右心）、心绞痛
      • 脑供血不足
        • 晕厥
  • 气体交换异常
    • 肺换气障碍
      • VA/Q失调、低氧血症
    • 肺不张
      • 表面活性物质↓→肺顺应性降低
      • 神经体液因素→支气管痉挛
• 胸痛、咯血、呼吸困难
  • 胸痛 类似 心绞痛、胸膜炎
  • 少量咯血
  • 呼吸困难 （最常见）
    • 早期过度通气
      • 血气分析：PO2、PCO2均↓
      • 呼碱
      • 同“轻中度”支气管哮喘
    • 发绀、细湿啰音 或 哮鸣音（支气管痉挛）
  • 晕厥
    • 可作为PTE首发或唯一症状
• 治疗
  • 血压正常、右心功能正常
    • 仅抗凝
      • 普通肝素
        • APTT维持1.5～2.5倍正常值
      • 或 皮下注射低分子肝素
        • 无需检测APTT 过度肥胖或孕妇：检测血浆抗Xa因子活性
      • 或 口服华法林（3～6个月）
        • 栓子来历不明 （至少6个月）
        • 复发性VTE、危险因素长期存在、房颤、PCI术后（12个月或终身）
        • 与肝素重叠使用5天以上
  • 低血压、右心功能不全
    • 先溶栓、后抗凝
    • 溶栓时间窗14天
    • 检测 APTT「每2～4h」
    • 对于致命性大面积PTE，一切禁忌症视为相对禁忌症
      • 不管有没有禁忌症（近期手术）
        • 心梗溶栓：要看禁忌症
  • 「血压正常」、右心功能不全
    • 不管y
• 辅助检查
  • 螺旋CT肺动脉造影（CTPA）
    • 直接征象：肺动脉低密度充盈缺损
    • 首选、最佳确诊 普通CT：对段以下的血栓不敏感
  • 放射性核素肺通气/血流灌注扫描
    • 病变肺段血流灌注缺损，与通气显像不匹配
    • 用于诊断
      • 肺栓塞
      • 血管病变
  • 血浆D-二聚体
    • 敏感性高、特异性差
    • 排除诊断 <500ug/L
  • 下肢深静脉超声
    • 确诊DVT首选
• SLE：ANA（排除诊断）
• 急性心梗：12～24小时内
• 15%肺梗死：3重氧供
• 冠心病：冠状动脉血管造影（DSA）金标准
• 溶栓（最主要）、抗凝（基础）、手术（补救）
• 20%患者 典型三联征
• 启用肝素抗凝治疗指标：APTT降至正常人2倍（≤60s）
• 妊娠期：普通肝素、低分子肝素 产后和哺乳期：华法林
• 停用肝素指标：INR 2.0～3.0 PT延长至正常值1.5～2.5倍
• 好发于右肺、下肺叶