导图社区 考研西综-内科学-0107肺结核
考研西综-内科学的思维导图,主要包括结核分枝杆菌、细胞免疫、青年人、咳嗽、低热、盗汗、体重下降、治疗、短疗程疗法、辅助检查、宿主抵抗力等内容。
目的:病史采集是疾病诊治的重要步骤,要做到准确、完整,同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图,总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图,介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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肺结核
结核分枝杆菌
以代谢状态 分4群
A群
代谢活跃、极易耐药、位于细胞外
异烟肼
杀菌作用最强
可渗入全身各组织中
容易透过血脑屏障
在干酪病灶、胸腔积液中浓度很高
周围神经炎 ——加用VitB6
肝损害
链霉素
仅在细胞外发挥作用
肾毒性、耳毒性
B群
半静止状态、细胞内
吡嗪酰胺
仅在细胞内发挥作用
高尿酸血症
C群
半静止状态
利福平
对巨噬细胞「内外均有」快速杀菌作用
尤其对C群有独特作用
过敏反应、肝损害
肝炎合并肺结核
2SHE/10HE 方案
联合用药出现药物性肝炎时——先停利福平
D群
完全休眠
无敏感药物
乙胺丁醇(抑菌剂)
球后视神经炎
致病物质
磷脂
形成结核结节
巨噬细胞 → 类上皮细胞、多核巨细胞
多糖
免疫应答
血清学表现
腊质
结核变态反应
干酪坏死、空洞形成
皮肤变态反应
皮肤红斑
结核菌素试验(PPD)阳性
仅反应注射时有结核杆菌感染,不用于诊断结核病
对于 未接种卡介苗、婴幼儿 最有价值
细胞免疫
以CD4+T细胞为核心
初次感染——原发肺结核
变态反应(获得性免疫未建立)
结核杆菌→巨噬细胞→CD4+T→CK→淋巴细胞、单核巨噬细胞聚集
结核肉芽肿形成
干酪样坏死
类上皮样细胞
多核巨细胞
炎细胞
“低剂量” 抗原诱发 → 典型变态反应表现
原发综合征
原发灶
上叶下部、下叶上部近胸膜侧
淋巴管炎
肺门淋巴结肿大
X线:哑铃型
播散途径
血道、淋巴道
粟粒型肺结核
急性亚急性——“三均匀”
慢性——“三不均匀”
全身粟粒型结核病
再次感染——继发肺结核
获得性免疫反应
结核杆菌再次进入→巨噬细胞→CD4+T
Th1为主
增强巨噬细胞功能、免疫保护力
消灭、清除
Th2
免疫反应+变态反应(机体抵抗力↓、高剂量抗原)
继发性肺结核
类型多样
局限性肺结核
继发性肺结核早期表现
上叶尖后段、下叶背段、下叶后基底段
浸润性肺结核
最常见
慢纤空
传染性最强
X线:肺门抬高、垂柳征
干酪性肺炎
最严重
起病急骤、寒战、高热
抗痨药+糖皮质激素
对比:细菌性肺炎
使用抗生素后体温迅速下降,阴影逐渐吸收
结核球
常有钙化、卫星灶
肺癌
CT: 毛刺征、分叶征、偏心厚壁空洞
肺脓肿
高热、WBC明显↑醉酒误吸史
大量浓臭痰
X线: 浓密炎性阴影上厚壁空洞、有液平
肺囊肿
X线: 薄壁囊状、液性低密度
无临床症状
结核性胸膜炎
炎症波及胸膜时,并「不会出现『剧烈』胸膜性疼痛」
对比结核性腹膜炎
无明显的「剧烈」腹膜炎性疼痛
揉面感
湿性
浆液纤维素性炎
吸收后可引起粘连
干性
增生性结核性胸膜炎
常发生在肺尖
干酪性肺炎、大量结核性胸水
可出现急性、严重的呼吸困难(并不罕见)
呼吸道(为主)
常见并发肺结核疾病
AIDS
症状、体征多
全身淋巴结肿大、触痛
免疫抑制
无空洞、肉芽肿病变
PPD(-)
HIV、麻疹、水痘、癌症,营养不良
严重细菌感染
重症结核病
僳粒性肺结核病
结核性脑膜炎
药物不良反应常见、易耐药
糖尿病
糖尿病治疗基础上,抗痨治疗有效
矽肺、间质性肺病
Koch现象
原发感染尚未建立特异性免疫
只有变态反应
继发感染已建立特异性免疫
以免疫反应为主,有变态反应
青年人、咳嗽、低热、盗汗、体重下降
常为低热
当出现高热
提示:结核毒血症状严重 (干酪性肺炎)
糖皮质激素
早期、足量、“短程”
必须在有抗结核药物使用下
咯血后发热
常为低热:血块吸收(主要)、阻塞气道引起肺炎
持续不退:结核病灶扩散
1/3患者咯血(不伴有胸痛)
支扩:1/2咯血
肺脓肿:1/3咯血
少量咯血(痰中带血)
cap扩张
大量咯血
支气管动脉损伤、空洞內血管瘤破裂
止血
小咯血
云南白药、卡巴洛克
中量咯血
垂体后叶素
高血压、冠心病、孕妇禁用
大咯血(支气管动脉)
支气管动脉栓塞
结核型风湿症
青年女性
四肢大关节附近,结节型红斑、环形红斑
治疗——短疗程疗法
早期、规律、全程、「适量」、联合
强化、巩固两阶段
初治
2HRZE / 4HR(每日方案)
不用链霉素
2H3R3Z3E3 / 4H3R3 (隔日方案)
复治
先作药敏
敏感者
2HRZSE / 6-10HRE (间歇同上)
若巩固治疗4个月 痰菌仍未转阴,延长6-10月
MDT-TB
严格避免「只选用一种新药」加到原来失败方案
1992N2A
「异烟肼」是杀菌最强药物,仍需选用
尽可能用新一代喹诺酮类
莫西沙星、左氧氟沙星
不使用交叉耐药药物
≥4种二线敏感药
喹诺酮类、异烟 “胺”、对氨基水杨酸、阿米卡星或卡那霉素
药物剂量按体重走
强化期9-12月、总疗程≥20月
以痰“培养” 监测疗效
辅助检查
胸部X线
首选检查
痰“涂片” 嗜酸性杆菌
确诊首选
常用
痰“培养”
确诊“金标准”
菌阴性肺结核
3次痰涂片(-)、1次痰培养(-)
确诊
依靠 典型临床表现+X线
血行播散性肺结核,可有痰涂阴性
PPD
意义不大
宿主抵抗力 ←→ 结核杆菌毒力、数量
渗出、增生、变质 共存
结核性炎症初期、病情恶化复发时
局部「中性粒」细胞浸润 → 继而巨噬、淋巴取代
渗出为主
机体抵抗力较强、病变恢复阶段
典型结核结节
增生为主
TB毒力强、数量多,机体抵抗力差
干酪坏死为主
变质为主
抗结核药物分类
全杀菌剂(巨噬细胞内 及 外)
异烟肼、利福平
半杀菌剂(内 或 外)
吡嗪酰胺、链霉素
抑菌剂
乙胺丁醇、对氨基水杨酸
辅助药物
对氨基水杨酸
4~8周
TB感染患者远多于结核病患者
由于机体免疫建立,再侵入的结核杆菌不易引起结核病
但当抗原剂量很高、机体免疫力低下时,才会出现继发结核
第二方面
第一方面
慢性肉芽肿性炎
不产生毒素
对于一线用药耐药
抗结核药物治疗指征
活动性肺结核(应用)
需抗结核药物治疗
活动性指征
结核毒血症状
痰菌检查(+)
血行播散性肺结核
属于活动性肺结核,有传染性
即使「痰菌阴性」也应及时治疗
PPD强阳性
X线胸片
浸润性、干酪性表现
非活动性结核(不用)
eg:结核球
由于纤维包裹,抗结核药物不易发挥作用
>3cm、出现压迫症状:手术治疗