考研西综-内科学-0107肺结核

考研西综-内科学的思维导图，主要包括结核分枝杆菌、细胞免疫、青年人、咳嗽、低热、盗汗、体重下降、治疗、短疗程疗法、辅助检查、宿主抵抗力等内容。

肺结核

• 结核分枝杆菌
  • 以代谢状态 分4群
    • A群
      • 代谢活跃、极易耐药、位于细胞外
      • 异烟肼
        • • 杀菌作用最强
          • 可渗入全身各组织中
            • 容易透过血脑屏障
            • 在干酪病灶、胸腔积液中浓度很高
        • 周围神经炎 ——加用VitB6
        • 肝损害
      • 链霉素
        • 仅在细胞外发挥作用
        • 肾毒性、耳毒性
    • B群
      • 半静止状态、细胞内
      • 吡嗪酰胺
        • 仅在细胞内发挥作用
        • 高尿酸血症
    • C群
      • 半静止状态
      • 利福平
        • • 对巨噬细胞「内外均有」快速杀菌作用
          • 尤其对C群有独特作用
        • 过敏反应、肝损害
          • 肝炎合并肺结核
            • 2SHE/10HE 方案
          • 联合用药出现药物性肝炎时——先停利福平
    • D群
      • 完全休眠
      • 无敏感药物
    • 乙胺丁醇（抑菌剂）
      • 球后视神经炎
  • 致病物质
    • 磷脂
      • 形成结核结节
        • 巨噬细胞 → 类上皮细胞、多核巨细胞
    • 多糖
      • 免疫应答
        • 血清学表现
    • 腊质
      • 结核变态反应
        • 干酪坏死、空洞形成
    • 蛋白质
      • 皮肤变态反应
        • 皮肤红斑
        • 结核菌素试验（PPD）阳性
          • 仅反应注射时有结核杆菌感染，不用于诊断结核病
          • 对于 未接种卡介苗、婴幼儿 最有价值
• 细胞免疫
  • 以CD4+T细胞为核心
    • 初次感染——原发肺结核
      • 变态反应（获得性免疫未建立）
        • 结核杆菌→巨噬细胞→CD4+T→CK→淋巴细胞、单核巨噬细胞聚集
          • 结核肉芽肿形成
            • 干酪样坏死
            • 类上皮样细胞
            • 多核巨细胞
            • 炎细胞
        • “低剂量” 抗原诱发 → 典型变态反应表现
      • 原发综合征
        • 原发灶
          • 上叶下部、下叶上部近胸膜侧
        • 淋巴管炎
        • 肺门淋巴结肿大
        • X线：哑铃型
        • 播散途径
          • 血道、淋巴道
            • 粟粒型肺结核
              • 急性亚急性——“三均匀”
              • 慢性——“三不均匀”
            • 全身粟粒型结核病
    • 再次感染——继发肺结核
      • 获得性免疫反应
        • 结核杆菌再次进入→巨噬细胞→CD4+T
          • Th1为主
            • 增强巨噬细胞功能、免疫保护力
            • 消灭、清除
          • Th2
        • 免疫反应+变态反应（机体抵抗力↓、高剂量抗原）
      • 继发性肺结核
        • 类型多样
          • 局限性肺结核
            • 继发性肺结核早期表现
            • 上叶尖后段、下叶背段、下叶后基底段
          • 浸润性肺结核
            • 最常见
          • 慢纤空
            • 传染性最强
            • X线：肺门抬高、垂柳征
          • 干酪性肺炎
            • 最严重
            • 起病急骤、寒战、高热
              • 抗痨药+糖皮质激素
            • 对比：细菌性肺炎
              • 使用抗生素后体温迅速下降，阴影逐渐吸收
          • 结核球
            • 常有钙化、卫星灶
            • 肺癌
              • CT： 毛刺征、分叶征、偏心厚壁空洞
            • 肺脓肿
              • 高热、WBC明显↑醉酒误吸史
              • 大量浓臭痰
              • X线： 浓密炎性阴影上厚壁空洞、有液平
            • 肺囊肿
              • X线： 薄壁囊状、液性低密度
              • 无临床症状
          • 结核性胸膜炎
            • 炎症波及胸膜时，并「不会出现『剧烈』胸膜性疼痛」
              • 对比结核性腹膜炎
                • 无明显的「剧烈」腹膜炎性疼痛
                • 揉面感
            • 湿性
              • 浆液纤维素性炎
              • 吸收后可引起粘连
            • 干性
              • 增生性结核性胸膜炎
              • 常发生在肺尖
            • 干酪性肺炎、大量结核性胸水
              • 可出现急性、严重的呼吸困难（并不罕见）
        • 播散途径
          • 呼吸道（为主）
        • 常见并发肺结核疾病
          • AIDS
            • 症状、体征多
              • 全身淋巴结肿大、触痛
            • 免疫抑制
              • 无空洞、肉芽肿病变
              • PPD（-）
                • HIV、麻疹、水痘、癌症，营养不良
                • 严重细菌感染
                • 重症结核病
                  • 僳粒性肺结核病
                  • 结核性脑膜炎
            • 药物不良反应常见、易耐药
          • 糖尿病
            • 糖尿病治疗基础上，抗痨治疗有效
          • 矽肺、间质性肺病
  • Koch现象
    • 原发感染尚未建立特异性免疫
      • 只有变态反应
    • 继发感染已建立特异性免疫
      • 以免疫反应为主，有变态反应
• 青年人、咳嗽、低热、盗汗、体重下降
  • 常为低热
    • 当出现高热
      • 提示：结核毒血症状严重 （干酪性肺炎）
      • 糖皮质激素
        • 早期、足量、“短程”
        • 必须在有抗结核药物使用下
    • 咯血后发热
      • 常为低热：血块吸收（主要）、阻塞气道引起肺炎
      • 持续不退：结核病灶扩散
  • 1/3患者咯血（不伴有胸痛）
    • • 支扩：1/2咯血
      • 肺脓肿：1/3咯血
    • 少量咯血（痰中带血）
      • cap扩张
    • 大量咯血
      • 支气管动脉损伤、空洞內血管瘤破裂
    • 止血
      • 小咯血
        • 云南白药、卡巴洛克
      • 中量咯血
        • 垂体后叶素
        • 高血压、冠心病、孕妇禁用
      • 大咯血（支气管动脉）
        • 支气管动脉栓塞
  • 结核型风湿症
    • 青年女性
    • 四肢大关节附近，结节型红斑、环形红斑
• 治疗——短疗程疗法
  • 早期、规律、全程、「适量」、联合
  • 强化、巩固两阶段
    • 初治
      • 2HRZE / 4HR（每日方案）
        • 不用链霉素
      • 2H3R3Z3E3 / 4H3R3 （隔日方案）
    • 复治
      • 先作药敏
        • 敏感者
          • 2HRZSE / 6-10HRE （间歇同上）
          • 若巩固治疗4个月 痰菌仍未转阴，延长6-10月
        • MDT-TB
          • 严格避免「只选用一种新药」加到原来失败方案
            • 1992Ｎ2A
          • 「异烟肼」是杀菌最强药物，仍需选用
          • 尽可能用新一代喹诺酮类
            • 莫西沙星、左氧氟沙星
          • 不使用交叉耐药药物
          • ≥4种二线敏感药
            • 喹诺酮类、异烟 “胺”、对氨基水杨酸、阿米卡星或卡那霉素
          • 药物剂量按体重走
          • 强化期9-12月、总疗程≥20月
          • 以痰“培养” 监测疗效
• 辅助检查
  • 胸部X线
    • 首选检查
  • 痰“涂片” 嗜酸性杆菌
    • 确诊首选
  • 常用
  • 痰“培养”
    • 确诊“金标准”
    • 菌阴性肺结核
      • 3次痰涂片（-）、1次痰培养（-）
      • 确诊
        • 依靠 典型临床表现+X线
      • 血行播散性肺结核，可有痰涂阴性
  • PPD
    • 意义不大
• 宿主抵抗力 ←→ 结核杆菌毒力、数量
  • 渗出、增生、变质 共存
    • • 结核性炎症初期、病情恶化复发时
      • 局部「中性粒」细胞浸润 → 继而巨噬、淋巴取代
      • 渗出为主
    • • 机体抵抗力较强、病变恢复阶段
      • 典型结核结节
      • 增生为主
    • • TB毒力强、数量多，机体抵抗力差
      • 干酪坏死为主
      • 变质为主
• 抗结核药物分类
  • 全杀菌剂（巨噬细胞内 及 外）
    • 异烟肼、利福平
  • 半杀菌剂（内 或 外）
    • 吡嗪酰胺、链霉素
  • 抑菌剂
    • 乙胺丁醇、对氨基水杨酸
  • 辅助药物
    • 对氨基水杨酸
• 4～8周
• TB感染患者远多于结核病患者
  • 由于机体免疫建立，再侵入的结核杆菌不易引起结核病
  • 但当抗原剂量很高、机体免疫力低下时，才会出现继发结核
• 第二方面
• 第一方面
• 慢性肉芽肿性炎
• 不产生毒素
• 对于一线用药耐药
• 抗结核药物治疗指征
  • 活动性肺结核（应用）
    • 需抗结核药物治疗
    • 活动性指征
      • 结核毒血症状
      • 痰菌检查（+）
        • 血行播散性肺结核
          • 属于活动性肺结核，有传染性
          • 即使「痰菌阴性」也应及时治疗
      • PPD强阳性
      • X线胸片
        • 浸润性、干酪性表现
  • 非活动性结核（不用）
    • eg：结核球
    • 由于纤维包裹，抗结核药物不易发挥作用
    • • >3cm、出现压迫症状：手术治疗