考研西综-内科学-0310急性胰腺炎（内科外科）

考研西综-内科学的思维导图，主要总结了急性胰腺炎的知识点，包括暴饮暴食、量饮酒后腹痛、分型、辅助检查、治疗、提示重症胰腺炎的指标、治疗原则等内容。

急性胰腺炎

• 各种原因引起胰管内压力↑，腺泡内Ca浓度明显↑
  • 腺泡内提前激活 胰蛋白酶原，自身消化
    • 磷脂酶A2：细胞坏死
      • 溶血、胰腺坏死（胰蛋白酶）
    • 弹力蛋白酶：血管坏死
      • 出血、血栓形成
    • 激肽酶：血管扩张
      • 胰腺水肿、休克
    • 胰脂肪酶
      • 胰腺、胰周脂肪坏死
    • 大量多炎症因子激活，并逐级放大 可引起 SIRS、MODS
• 暴饮暴食、大量饮酒后腹痛
  • 上腹偏左部位疼痛、向左肩、腰部反射
    • 胆源性急性胰腺炎：先右上腹痛，后转移至左上腹
  • 弯腰抱膝位缓解
  • 伴有恶心、呕吐，呕吐后不缓解
    • 急性胰腺炎
    • 碱性返流性胃炎
    • 胃大部切除术后输入袢梗阻
• 分型
  • 轻型：急性水肿型（多见）
    • 胰腺轻度充血、水肿、变硬 细胞浸润（主要病理表现）
    • 可有轻微坏死，局限于胰体、尾部
    • 大网膜上散在钙皂斑
    • 腹痛、呕吐、恶心、发热
    • 上腹部局限性压痛，常无明显肌紧张
  • 重型：急性出血坏死型胰腺炎
    • 胰腺内、周围脂肪组织、实质细胞坏死（主要病理表现）
      • 增强CT：胰腺不均匀强化（坏死>30%）
      • 出现 腹膜刺激征！！——提示重症胰腺炎
        • 腹痛与腹胀同时存在
          • 腹痛持续不缓解
          • 腹胀逐渐加重
            • 腹部严重膨隆、腹壁高度紧张
            • 伴有心、肺、肾功能不全
            • 腹腔间隔室综合征
          • 腹胀越明显（肠麻痹），病情越重
    • 出血严重，常有血栓、静脉炎
      • Grey-Turner征、Cullen征
        • Grey-Turner症——两侧肋腹部皮肤暗「灰蓝色」
        • Cullen症——脐周皮肤「青紫」
      • 脾静脉、门静脉血栓
    • 并发症多
      • 休克
        • 重症：最常见并发症
          • 早期：低血容量性休克
          • 晚期：感染性休克
        • 由于：缓激肽、感染、DIC、左侧门脉高压引起胃底食管V曲张破裂
      • 胰瘘（胰液漏出>7天）
        • 胰外漏（切口、引流管）
        • 胰内瘘
          • 胰性胸、腹水
            • 胸腹水淀粉酶（+）
          • 瘘管形成
          • 腹胀、腹部触及包块、有压痛、肠梗阻
            • 病程4周后出现
            • 体温正常
            • 胰腺假性囊肿
            • 病程2～3周出现
            • 腹痛、腹膜刺激征
            • 有发热、消瘦、营养不良
            • 胰腺脓肿
              • 胰腺内、胰周积液 继发感染
              • 胰腺、胰周CT引导下穿刺+细菌学检查
              • 处理
                • 喹诺酮类 或 三代头孢+甲硝锉
                  • 首选：抗生素
                • 抗生素治疗后，脓肿不能吸收
                  • 腹腔引流或灌洗
                • 若仍然无效（体温不降）、脓肿已经形成
                  • 手术：坏死组织清除术
      • 脾静脉血栓、脾脏肿大
      • 胃底静脉曲张，破裂上消化道出血
      • 左侧门脉高压
      • 多器官功能衰竭或障碍
        • 呼吸困难 （ARDS）
        • 循环障碍
        • 少尿、无尿
        • 黄疸加重
        • 胰性脑病
• 辅助检查
  • 血淀粉酶
    • 急性胰腺炎 「首选」、最常用检查
    • 2～12h开始升高，48h下降、持续3～5天
    • 高低程度与病情程度无关、部分患者可不升高
      • 重症胰腺炎：血淀粉酶 升高、正常 或 降低（依据坏死程度） 但可在胸腹水中查到淀粉酶明显升高（瘘造成）——诊断急性胰腺炎「最有价值指标」
  • 血脂肪酶
    • 当胰腺炎发病一段时间后才做检查时 首选
    • 24～72h开始升高，持续1周以上
    • 敏感性、特异性优于血淀粉酶
    • 高低程度与病情程度无关、部分患者可不升高
      • 重症胰腺炎：血脂肪酶正常或降低
  • 超过正常值3倍（>500U/dl），才可诊断
  • 腹部B超
    • 优势：探测胆道情况
      • 「胆源性」胰腺炎初筛检查
    • 并发假性囊肿
      • 协助诊断、随访、定位穿刺
  • 增强CT
    • 明确胰腺坏死程度「最佳检查」
    • 指导手术
    • 起病后一周进行检查
• 治疗
  • 禁食、补液、胃肠减压
    • 轻型胰腺炎通过保守治疗即可缓解
    • 起病后：短期禁食、早期肠外营养
    • 病情缓解后：过度肠内营养
      • 鼻-空肠管
      • 空肠造瘘输入
      • 避免：促胰液素、缩胆囊素
    • 「首选」「最基本」治疗措施
  • 减少胰液分泌
    • 抑制胃酸、生长抑素（奥曲肽）
    • 抑制胰酶活性（抑肽酶）
    • 「最主要」治疗措施
  • 镇痛
    • 诊断已明确 解痉药：山莨菪碱、阿托品
    • 严重腹痛者：肌注 哌替啶
    • 禁用：吗啡、阿托品 加重oddi括约肌压力、加重肠麻痹
  • 重症胰腺炎
    • 抗感染
      • 喹诺酮 或 三代头孢+甲硝锉
      • 出现 败血症
        • 亚胺培南
      • 「最关键」治疗措施——感染导致休克
    • • 保守治疗（抗感染）无效
      • 体温>38.5度、白细胞>16x10^9/L
      • 伴有胆总管下段梗阻 或 胆道感染者
      • CT发现
        • 早期急性坏死物积聚（ANC）
        • 包裹的坏死物（WON）内有气泡
      • 坏死组织清除引流术
    • • 并发 消化道瘘
        • 继发肠瘘：瘘口外置或近端肠管外置造口
      • 出现 腹腔间隔室综合征 （膀胱测压>25mmHg）
      • 手术治疗
    • 出现DIC
      • 早期：肝素
      • 中期：重点补充血浆
      • 晚期：氨基乙酸 抗纤溶
  • 胆源性急性胰腺炎
    • 仅胆囊结石
      • 症状轻：初次住院期间胆囊切除术
      • 胰腺病情严重：等病情稳定择期手术
    • 胆管结石（病情重、一般情况差）
      • 早期进行「治疗性」：ERCP（➕oddis括约肌切开）
        • 由于可诱发胰腺炎：「仅适用于」胆源性胰腺炎「急性发作期」
• 提示重症胰腺炎的指标
  • 胰腺
    • 血糖>11.2mmol/L、无糖尿病病史
    • 血钙<2mmol/L
    • 甘油三酯明显↑（可为病因、可为结果）
  • 肝脏
    • TB、AST、ALT 明显↑
    • 白蛋白 明显↓
  • 肾脏、休克
    • 血Cr、BUN 明显↑
  • 肺
    • 血氧分压 明显↓
  • 腹腔内出血
    • 正铁血白蛋白 明显↑
  • 感染
    • 白细胞>16x10^9
    • C反应蛋白>150mg/L
• 治疗原则
  • 体温<38.5
    • 首选：禁食补液
    • 最佳措施：抗感染（有感染证据）
  • 体温>38.5、保守治疗无效
    • 手术内引流
• 电解质改变
  • 血Ca↑
  • 血K（不明确）
    • 恶心呕吐：血K↓
    • 大量细胞坏死：血K↑
  • 血P↑
    • 继发肾功能衰竭
• 腹部B超（诊断、穿刺）
• 处理
  • 直径<4cm 、无症状
    • 无需处理
  • 直径>6cm，不断增大者
  • 多发囊肿
  • 合并症状：出血、破裂、引起梗阻（黄胆）
  • 等待至6～8周后，囊壁成熟 超声内镜下「內引流」
• 首选
• • ≥20mmHg
    • 诊断ACS
  • ≥25mmHg
    • 开腹手术指征
  • ≥30mmHg
    • 出现无尿
  • 属于全身性并发症
    • 局部并发症
      • 急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性化死
      • 假性囊肿、胰瘘 等
    • 全身性并发症
      • MODS、休克、脓毒症
      • 腹间隔室综合征
• 血常规
• 其它原因
  • 胰管阻塞（肿瘤压迫、蛔虫）
  • 十二指肠降段疾病
  • ERCP损伤
  • 腹部外伤（车把伤、方向盘伤）
  • 高钙、高脂血症
    • 高脂血症与胰腺炎互为因果，具体关系不清
  • 感染、异常免疫反应
  • 药物
    • 糖皮质激素
      • 促进胃酸分泌→促胰液素、CCK↑→胰酶↑
    • 磺胺类药物、四环素
    • 噻嗪类利尿剂
    • 硫唑嘌呤
• 最常见「病因」：胆石症（我国）、过量饮酒（欧美）
  • 胆源性胰腺炎
• 最常见「诱因」：暴饮暴食
• B超初筛
• 慢性胰腺炎
  • 病因
    • 胆道疾病、饮酒、胰管阻塞
  • 临床表现——「四联症」
    • 腹痛（最常见）
    • 体重下降
    • 糖尿病
      • 「内分泌」功能不全所致
    • 脂肪泻
      • 「外分泌」功能不全所致
      • 胰功肽试验（粪便弹力蛋白酶）
  • CT
    • 胰管串珠样扩张、胰腺钙化
  • 治疗
    • 补充胰酶、促消化
      • 常用：得美通
      • 对比：胰腺炎——抑制胰酶
• 重症胰腺炎