考研西综-内科学-0309肝性脑病

考研西综-内科学的思维导图，主要总结了肝性脑病的知识点，包括肝硬化、肝脏衰竭、临床表现、脑电图、智能心理测试等内容。

肝性脑病

• 肝硬化、肝脏衰竭
  • 影响NH3正常代谢
    • NH3弥散入脑，结合Glu生产Gln
      • 消耗能量，同时 干扰脑三羧酸循环导致能量不足
      • 脑细胞生成大量Gln，渗透压升高，引起脑水肿
    • 氨中毒学说
  • 食物中aa代谢产物苯乙胺、酪胺无法被清除
    • 在脑组织中生成苯乙醇胺、b-羟酪胺
    • 与「去甲肾上腺素」结构相似，假性NT，神经传导障碍
    • 调节神经递质
      • 补充支链氨基酸
        • 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸「只借一两」
        • 在骨骼肌代谢，既补充营养又减少肝脏负担 与芳香族aa竞争进入大脑，减少假性NT在脑中产生
      • 补充 L-Dopa
        • 肝脑时神经系统Dopa合成少
    • 假性神经递质学说
  • 白蛋白合成减少、游离色氨酸增多
    • 色氨酸进入脑组织产生5-HT，抑制性NT，抑制脑活动
    • 色氨酸学说
  • 神经元表面GABA/BZ受体敏感性↑↑
    • 受体激活 Cl- 内流↑，细胞膜超级化、抑制传导
    • 氟马西尼
      • GABA/BZ/巴比妥复合体拮抗剂
        • 对部分3、4期患者促醒作用
    • GABA/BZ/巴比妥学说
• 临床表现
• 脑电图
  • 几乎正常
    • 0期、1期
  • 可有 异常表现
    • 2期、3期、4期
  • 用于判断预后
• 智能心理测试
  • 肝性脑病 0期（轻微/隐性肝脑）诊断
• 将已经生成的NH3变为NH4+
  • 乳果糖口服或灌肠
  • 稀醋酸灌肠
  • 禁用：肥皂水灌肠
  • 促进NH3进入尿素循环 （降低血氨）
    • 精氨酸、瓜氨酸、鸟氨酸——尿素循环中间产物
    • 疗效不稳定
      • 尿素循环仍然在肝脏进行：不适合急性期使用
• 2007N89A
• 病因
  • 肝炎后肝硬化（最常见病因）
  • 重症肝炎、爆发性肝衰、原发性肝癌、严重胆道感染
  • 妊娠期急性脂肪肝
• 血氨（增高）
  • 正常值 11～35umol/L
  • 确诊 肝性脑病 首选检查
• CT/MRI
  • 急性肝脑：发现脑水肿
  • 慢性肝脑：脑萎缩
  • 更重要意义：排除脑血管意外、颅内肿瘤
• 血浆氨基酸
  • 大多数aa都在肝脏代谢，肝衰时血浆aa浓度↑
  • 正常人：支链aa/芳香族 aa>3
  • 门-体分流患者：支链aa/芳香族 aa<1
• 诱因
  • 消化道出血、便秘
    • 清洁肠道
      • 注意止血：奥美拉唑、生长抑素
      • 乳果糖、硫酸镁导泻
    • 口服抗生素、益生菌
      • 抑制产尿素酶细菌
      • 抗生素：利福西明
  • 大量排K利尿、抽放腹水
    • 适度：利尿、放腹水
      • 防止低K碱中毒：NH4+→NH3
      • 放腹水时要及时补水：入量=尿量+1000ml
  • 高蛋白饮食
    • 控制蛋白摄入量
      • 急性期：禁用高蛋白饮食
      • 慢性期：尽量选择植物蛋白
  • 减少NH3产生
  • 镇静药、麻醉药、外科手术、应激
    • 慎用中枢抑制药
      • 烦躁不安者
        • 禁用：阿片类、苯二氮卓类（地西泮）、巴比妥类镇静剂 可用：异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药
  • 感染、尿毒症、低血糖
    • 急性肝衰竭患者（出现肝性脑病）
      • 人工肝
        • 原理：利用血液透析清楚血氨和其他有毒有害物质
        • 适用于：无论急性、慢性肝性脑病
        • 不宜应用 「腹膜透析」
          • 对血液代谢物清除快、脑组织清除慢
          • 形成浓度差 加重脑水肿
          • 使血液碱化，加重NH3通过血脑屏障
      • 防治脑水肿！！「最优先级」
        • 降低体温（冬眠疗法）
        • 应用超短效巴比妥药物（对肝脑损伤小）
          • 硫喷妥钠
        • 利尿剂、脱水剂
        • 激素（减少渗出）
        • 辅助过度通气（呼碱）
          • PCO2↓→ 可降低脑血流量→降低颅内压
• 肝功（辅助检查）
  • 肝功能生化指标明显异常
  • 胆红素、白蛋白、凝血时间、ALT、AST