考研西综-内科学-0304 肠结核、结核性腹膜炎

考研西综-内科学的思维导图，主要包括结核杆菌|起肠道慢性肉芽肿性炎、腹腔内的结核病灶蔓延，波及腹膜、《诊断学》热型.、常见肠道疾病对比等内容。

肠结核、结核性腹膜炎

• 结核杆菌引起肠道慢性肉芽肿性炎
  • 好发于回盲部
    • 回盲部停留时间久、丰富淋巴组织
    • 右下腹疼痛
      • 间歇发作、餐后加重，排便排气缓解
  • 依据患者免疫力与TB数量毒力
    • 溃疡型（多见）
      • • 常累及周围腹膜和邻近肠系膜淋巴结，与病变肠段发生粘连
          • 多「不发生」急性穿孔
          • 慢性穿孔可形成
            • 腹腔脓肿、瘘管（「远较」克罗恩病少）
          • 累及腹膜
            • 结核性腹膜炎
        • 环形溃疡
          • 纤维性修复——引起肠腔狭窄
            • 结肠镜（首选）+活检
              • 环形溃疡、肠腔狭窄（f修复造成）
              • 活检：干酪性坏死、结核肉芽组织
                • 可以确诊肠结核 大便、痰液培养只能确诊结核病，不能诊断肠结核
          • 溃疡底部 “闭塞性动脉内膜炎”
            • 「较少发生」大出血
            • 便血极少见
      • • 腹泻为主、腹部包块少见
          • 不含有黏液脓血、不伴有里急后重
            • 粪便中黏液脓血？
              • 组织解剖：理论上只要黏膜下层都有出血
              • 病变部位
                • 据肛门远无脓血（粪便中和）
                  • 肠结核（回盲部）
                  • 肠伤寒（回肠末端）
                  • 肠阿米巴（盲肠、升结肠）
                  • 克罗恩病（回肠末端、临近结肠）
                • 据肛门近有脓血
                  • 细菌性痢疾（乙状结肠、直肠）
                  • 溃疡性结肠炎（乙状结肠、直肠）
                  • 克罗恩病（累及乙状结肠、直肠）
                  • 直肠癌
          • 肠鸣音活跃、粪便中可见WBC
        • 结核毒血症状明显
          • 青壮年、低热、乏力、盗汗、体重减轻
        • 钡剂灌肠（次选）：激惹征
    • 增生型（少见）
      • 病变局限在回盲部，黏膜下层浆膜层形成结核肉芽肿纤维增生
        • 结肠镜+活检
          • 肿块形成、伴有炎性息肉、肠腔狭窄（堵塞）
      • • 以便秘为主、腹部包块多见
        • 结合毒血症 不明显
        • 钡剂灌肠：无特征
    • 混合型
      • 腹泻与便秘交替
  • 治疗
    • 怀疑肠结核病例
      • 先抗结核治疗2～6周 若症状明显改善，2～3月结肠镜检明显好转，可临床诊断肠结核
    • 抗结核治疗是关键
    • 手术指征
      • 「完全性」肠梗阻
      • 急性肠穿孔
      • 慢性穿孔瘘管形成内科治疗未能闭合
      • 肠道大出血不能有效止血
      • 诊断困难开腹探查
• 腹腔内的结核病灶蔓延，波及腹膜
  • 分类
    • 粘连型腹膜炎（最多见）
      • 肠袢粘连形成 肠梗阻
      • 结核毒血症状「不明显」：多为低热
    • 渗出型腹膜炎
      • 常有中等量以下腹水（渗出液）
        • 草黄色、淡血性、乳糜性 腹水细胞计数：淋巴、单核细胞为主 ADA（腺苷脱氨酶）明显增高，尤其ADA2
    • 干酪型腹膜炎
      • 并发症多：穿孔、瘘管、脓肿
      • 腹膜刺激征明显
    • 非粘连型 结核毒血症状「明显」：可出现高热 1/3弛张热、少数稽留热
  • 脐周、下腹或全腹 持续性或阵发性隐痛、钝痛
    • 当出现急腹症表现
      • 并发穿孔
      • 并发急性腹膜炎（肠系膜淋巴结结核破溃 ）
  • 腹部触诊「揉面感」
    • 腹膜刺激征多不明显
    • 腹膜刺激征明显时
      • 干酪型
      • 急性腹膜炎
  • 脐周触及肿块
    • 粘连型
      • 增厚大网膜、肿大肠系膜淋巴结、粘连肠袢
    • 干酪型
      • 干酪坏死脓性物积聚
  • 腹水量少、不明显
  • 治疗
    • 抗结核治疗是关键
      • 粘连型、干酪型
        • 应联合3～4种抗结核药、并延长疗程 由于常有大量纤维增生，药物不易进入病灶
      • 严重毒血症状出现时：渗出型、干酪型
        • 可短期使用糖皮质激素
    • 手术指征
      • 急性肠道穿孔
      • 并发肠梗阻（无论完全与否）、腹腔脓肿、肠瘘
        • 只要内科治疗无好转
      • 诊断困难，无法鉴别急腹症、腹腔肿瘤，开腹探查
• 《诊断学》热型
• 常见肠道疾病对比
• 结核杆菌检查
  • 结核菌素试验（有助）
  • 贫血、血沉加快
  • 腹水培养TB阳性率「很低」、但普通细菌培养为阴性
  • 腹水生化检查：ADA明显增高， 淋巴、单核细胞增多
  • 先抗结核治疗2～4周，若有效有助于诊断
• 腹腔镜（最佳确诊）+活检
  • 禁用：广泛腹膜粘连者
• 伴有里急后重
• 青壮年、女性多见
• 肺外结核——90%继发于肺结核
  • 但附睾结核，主要继发于肾结核
• 肺结核患者吞咽痰液、血行感染，饮用含有TB的牛奶