考研西综-内科学-0303消化溃疡（内科外科）

考研西综-内科学的思维导图，主要包括胃酸、胃蛋白酶侵袭作用与消化道黏膜屏障作用失衡、特殊类型消化溃疡、应激性溃疡等内容。

消化溃疡

• 胃酸、胃蛋白酶侵袭作用与消化道黏膜屏障作用失衡
  • 慢性、周期性、节律性上腹痛
    • 疼痛性质、年龄、服药史 判断何种溃疡
      • 出现呕血、黑便、肠鸣音亢进，失血表现 溃疡出血很少出现休克
        • 并发「出血」
          • 上消化道出血 「最常见并发症」
            • 上消化道出血 最常见病因（消化性溃疡） 其次 （肝硬化食管胃底静脉曲张破裂）
            • 10～25%以上消化道出血为「首发」症状
          • 部位
            • 胃溃疡出血
              • 多在胃小弯
            • 十二指肠出血
              • 十二指肠出血：多在球部「后壁」（血管在后壁） 十二指肠穿孔（慢性）：多在球部「后壁」 十二指肠穿孔（急性）：多在球部「前壁」 十二指肠溃疡：多在球部「前壁」
          • 处理
            • 90%患者 内科保守治疗 可控制
              • 已发生休克
                • 立即补充血容量
              • 未发生休克
                • 首选：急诊胃镜止血
            • 特例
              • 老年人（伴有AS）出血难以自止
              • 正在进行药物治疗仍然出血，提示药物无效
              • 不久前城发生过类似大出血，提示再发可能
              • 伴发「瘢痕性」幽门梗阻
              • 手术治疗指征
      • 突发上腹部刀割样疼痛，转移性右下腹痛 急性腹膜炎表现，肠鸣音消失 肝浊音界缩小「最有意义表现」
        • 并发「穿孔」
          • 部位
            • 胃溃疡
              • 胃小弯处
            • 「急性」十二指肠溃疡穿孔
              • 十二指肠球部「前壁」
            • 「慢性」十二指肠溃疡穿孔
              • 十二指肠球部「后壁」
          • 立位腹部X线平片
            • 首选、确诊检查 80%可见膈下新月形游离气体
          • 诊断不明时——诊断性腹腔穿刺
            • 不作为首选，最可靠确诊方法 阳性率90%
          • 处理
            • 一般情况「良好」、症状「轻微」
              • 保守治疗
            • 穿孔「超过8h」，全身「情况差」
              • 穿孔修补缝合术
            • 穿孔「未超过8h」，全身情况 「较好」
              • 胃大部切除术
            • 轻保、重补、不轻不重胃大切
      • 反复呕吐、隔夜宿食，不含胆汁 上腹部胃型、胃蠕动波、震水音 低K、低Cl、碱中毒
        • 并发「幽门梗阻」
          • 好发于
            • 十二指肠溃疡、幽门管溃疡、复合溃疡 胃泌素瘤
          • 处理
            • 非瘢痕性幽门梗阻（幽门括约肌反射痉挛）
              • 先保守治疗
                • 首选：补液、胃肠减压、高渗盐水洗胃
              • 保守治疗无效
                • 考虑手术
            • 瘢痕性幽门梗阻
              • 手术治疗「绝对适应症」
            • 禁用 M-R阻断剂
      • 腹痛开始出现不规律、体重减轻 内科保守治疗8w以上无效
        • 并发「胃癌」
          • 首选胃镜+活检（边缘取材）
          • 处理
            • 手术治疗为主
            • 「进展期」胃癌 ，术后必须化疗
              • 化疗方案 FAM（氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素）
    • 胃镜（首选确诊）+活检
      • 圆形、椭圆形，d<2.5cm
      • 溃疡深甚至穿孔（时间长）
      • 边缘齐、底部平、黏膜皱壁向溃疡集中
      • 胃溃疡
      • 火山口状、d≥2.5cm
      • 溃疡浅（坏死脱落）
      • 边缘隆起、底部凹凸不平、坏死、出血，黏膜中断
      • 胃癌
    • X线钡餐（次选）
      • 直接征象「龛影」
        • 胃腔轮廓「以外」
          • 胃溃疡
        • 胃腔轮廓「以内」
          • 胃癌
      • 三叶草恒定畸形
        • 十二指肠溃疡典型表现
• 特殊类型消化溃疡
  • 复合溃疡
    • 胃溃疡（II型）合并十二指肠溃疡
      • 易发生梗阻、癌变率很低
  • 幽门管溃疡
    • 胃溃疡（III型）
      • 餐后痛发生很快 ， 胃酸分泌增加 很容易发生幽门梗阻、出血、穿孔
  • 十二指肠球后溃疡
    • 十二指肠降部、水平部的「后内侧壁」
      • 易引起胰腺炎 夜间痛 常见、背部放射痛、「可在上腹部触及包块」、很容易出血，血淀粉酶↑
  • 老年人溃疡（巨大溃疡）
    • 十二指肠球部后壁、直径>2cm
      • 常见于NSAIDs服用史老年病人 易发生穿透性，（1）疼痛剧烈、顽固性、反射至背部；（2）也可无症状
    • 胃底、体部溃疡（溃疡位置高），较大，常被误认为胃癌
      • 多服用NSAIDs药物 体征与胃癌相似：（1）症状不典型，常无症状；（2） 疼痛无规律，体重减轻、贫血 巨大GU不一定都是恶性
  • 儿童期溃疡
    • 多表现为 脐周腹痛、呕吐多见
  • 胃泌素瘤
    • Zollinger-Ellison综合征
      • 胰腺分泌大量胃泌素（病根），胃酸分泌↑↑ 溃疡位置不典型（eg：空肠） 多伴有腹泻
    • 首选检查
      • 胃泌素检测
      • 增强CT 或 MRI
    • 50%以上为恶性，尽早手术
• 应激性溃疡
  • Curling溃疡——烧伤
  • Cushing溃疡——严重脑外伤、大手术
• 12345
  • 1～2年——碱反
  • 2～3年——溃疡
  • 30m、4h——倾倒
  • 5年以上——残胃癌
• 早期并发症
  • 术后出血
    • • 一天以内：术中止血不确切
      • 一周以内：吻合口黏膜坏死脱落
      • 一个月内出血：吻合口发生感染，侵蚀黏膜下血管
    • 胃镜
      • 明确出血部位
      • 保守治疗：胃镜下止血
      • 若无缓解：手术止血
    • 腹腔穿刺
      • 抽出不凝血——腹腔内出血
  • 术后胃瘫
    • 功能性胃动力不全
    • 保守治疗：促胃动力
    • 禁止手术
  • 术后腹膜炎
    • 立即手术探查
      • 胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘
        • 立即禁食、胃肠减压
        • 手术修补
      • 腹膜炎➕右上腹剧烈疼痛
        • 十二指肠残端破裂
          • 关闭十二指肠残端
          • 解除梗阻（病因）
          • 并行 十二指肠造瘘、腹腔引流
  • 术后肠梗阻——呕吐
    • 吻合口梗阻
      • 吐大量食物、不含胆汁
    • 输出袢梗阻
      • 吐大量食物➕胆汁
    • 输入袢梗阻（自主N反射）
      • 急性完全性梗阻
        • 吐少量食物、「吐后不缓解」
      • 慢性不完全性梗阻
        • 吐大量胆汁、几乎不含食物
• 呕吐后不缓解
  • 急性胰腺炎
  • 碱性返流性胃炎
  • 胃大部切除术后急性输入袢梗阻
• 远期并发症（数月后出现）
  • 碱性返流性胃炎
    • 术后1～2年
    • • 自觉返流、烧心 ，进食后烧灼痛加重
      • 呕吐物含胆汁、「呕吐后不缓解」，抑酸无效
      • 体重减轻
    • 处理
      • 胃黏膜保护剂➕促胃动力药
      • 无效时
        • R-en-Y 术式
          • • 胃残端、「远端」空肠吻合
            • 吻合口以下空肠与空肠近端相吻合
          • 优点：减少碱性消化液返流
  • 倾倒综合征
    • 胃内容物快速进入肠道
    • 早期倾倒综合征
      • 进食后30min
      • 「高渗」胃内容物快速进入吸引体液聚集，血管活性物质
      • 血容量不足表现➕恶心呕吐➕腹部绞痛➕腹泻
      • • 少食多餐、避免过甜高渗食物
        • 严重者：皮下注射生长抑素
    • 晚期倾倒综合征（低血糖综合征）
      • 进食后4h发生
      • 食物进入肠道刺激Ins大量分泌，导致反应性低血糖
      • 交感神经兴奋表现➕不伴有呕吐
        • 头晕、面色苍白、皮肤潮湿、脉细速
      • • 调整饮食、减缓碳水化合物吸收
        • 严重者：皮下注射生长抑素
  • 溃疡复发、吻合口溃疡
    • 术后2～3年
    • 消化溃疡表现：腹痛、黑便
    • 药物治疗无效需手术
  • 残胃癌
    • 术后至少5年以上（才称为残胃癌）
  • 营养性并发症
    • 缺铁性贫血
      • 胃酸↓、快速通过小肠——影响Fe吸收
      • 吻合口出血
    • 巨幼细胞性贫血
      • 缺乏内因子
• 胃大部切除术
  • 切除范围
    • I、IV型（低胃酸）
      • 胃远端至少50%
    • II、III型（高胃酸）
      • 胃远端2/3～3/4➕幽门➕近胃侧 部分十二指肠球部
    • 切除组织
      • 含有大量壁细胞、主细胞的胃体
        • 降低胃酸胃蛋白酶原分泌
      • 含G细胞的胃窦
        • 减少促胃液素的分泌、切除溃疡好发部位
  • 切线标志（连线）
    • 小弯侧：「胃左动脉」第一降支
    • 大弯侧：「胃网膜左动脉」最下第一垂直分支
  • 术式
    • 毕 I 式
      • 胃残端、十二指肠吻合
      • 优点
        • 符合生理状况、并发症少
      • 缺点
        • 吻合口张力高、溃疡胰复发
          • 适合：低胃酸的胃溃疡（I、IV型）
    • 毕 II 式
      • • 十二指肠残端封闭
        • 胃残端、近端空肠吻合
      • • 优点
          • 吻合口张力低、溃疡不易复发
            • 适合：高胃酸胃溃疡（II、III型）、十二指肠溃疡
          • 十二指肠溃疡未切除，术后也能恢复
            • 球部溃疡溃疡切除困时，进行溃疡旷置，术后溃疡可愈合
        • 缺点
          • 打破生理结构、并发症多
            • 并发症
      • 吻合口
        • 直径3～4cm
          • 过大易出现倾倒综合症、过小影响胃排空
        • 吻合方式
          • 结肠后吻合
            • 输入段对胃小弯、 「部分」胃断端
              • Hoffmeister 式
            • 输入段对胃小弯、 全部胃断端
              • Polya 式
            • Trietz韧带到吻合口空肠袢距离 「6～8cm」
          • 结肠前吻合
            • 输入段对「胃大弯」、全部胃断端
              • Moynihan 式
            • 输入段对胃小弯、「部分」胃断端
              • Eiselsberg 式
            • Trietz韧带到吻合口空肠袢距离 「8～10cm」
          • Hp在后面、我me在前， PM2.5笼罩全城，摸摸M大
• 腹痛明显的患者，可使用M-R阻断剂
• 长期服用NSAIDs
  • 胃黏膜屏障↓
    • 保护胃黏膜
      • 米索前列醇（孕妇禁用）、铋剂（肾功不全禁用）
    • 抑酸剂使用
      • 止痛效果 无DU好
      • 应用时程：GU较DU适当延长（由于GU多见老年人）
    • 停用不必要NSAIDs药物
      • 确需服用者
        • 同时服用 PPI 和 米索前列醇
    • 不得使用M受体阻断剂
      • 抑制胃排空（消化溃疡、胃食管返流病）
  • 胃溃疡
    • 中老年人多见
    • 胃小弯（95%）
    • 胃酸分泌
      • I、IV型胃酸分泌「正常或减少」（主要）
        • I型：胃角处
        • IV型：胃上1/3 或 贲门附近
      • II型（并发DU）、III型（幽门管溃疡）分泌「少量增加」
      • 胃癌：胃酸分泌「显著减少」
    • 餐后痛
    • 复发率低
    • 癌变率高于DU： <1%
• 急性胃炎、消化溃疡出血鉴别
  • 长期服用NAIDs，突然发生呕血
    • 长期无症状——急性胃炎
      • 急性胃炎诱因：应激、药物、酒精 与幽门螺杆菌无关！！！
    • 反复、周期性、节律性 腹痛病史——消化溃疡
• 胃镜下止血
  • 消化溃疡
    • 奥美拉唑、特利加压素
  • 食管胃底静脉曲张
    • 生长抑素、特利加压素
• 治疗后>4周复查 停用PPI、铋剂2周（避免假阴性）
  • Hp抗体不受根除Hp影响（不会出现假阴性）
  • 正因为不受根除Hp影响，无法反应疗效，对复查无意义
• DU（90%）、GU（70～80%）
• 长期精神紧张、应激
  • 侵袭因素↑
    • 抗酸治疗
      • PPI或H2-R拮抗剂（法莫替丁最强）
        • 疗程4～8W，胃溃疡长于十二指肠溃疡 PPI 首选 维持治疗 H2-R拮抗剂 维持治疗：易复发，半数以上「无症状性溃疡」
  • 十二指肠溃疡（最常见）
    • 青壮年、男性
    • 十二指肠球部前壁
    • 胃酸分泌「少量增加」
      • 20～50%
    • 胃排空加快➕十二指肠蠕动减慢
    • 饥饿痛、夜间痛
    • 复发率高
    • 并发 出血、穿孔、梗阻 高于GU
• 症状不典型、较重且持续，病变发展快 药物效果差、术后易复发
• Hp感染（最主要因素）
  • 首选检查
    • 快速尿素酶实验
      • 侵入性首选
    • C13/C14呼气试验
      • 非侵入性首选 复查首选：根除Hp后
  • 金标准
    • 胃黏膜组织切片镜检
      • 侵入性金标准
    • C13/C14呼气试验
      • 非侵入性金标准
  • 根除Hp治疗
    • 2种抗生素+1种PPI+1种铋剂
      • 「四联疗法」 疗程10～14天 可重叠于抑酸治疗4～8周内 也可在抑酸治疗后进行