考研西综-内科学-0204高血压

考研西综-内科学的思维导图，包括血管重构、内皮功能异常心脏代偿功能、心脏重构、肾脏排钠排水功能下降、治疗、高血压心血管危险分层、压诊断标准、降压迅速、扩血管药等内容。

高血压

• 神经中枢功能改变，NT浓度与活性异常
  • 交感+
  • CA↑
  • 收缩小血管
• RAAS系统激活
  • AngII、ALD
  • 交感+
• 胰岛素抵抗
• 血管重构、内皮功能异常 心脏代偿功能↑、心脏重构
  • MBP（平均动脉压）=CO X 外周阻力
    • 心输出量↑、主动脉硬化
      • 年轻人：交感过度激活
    • 舒张压↑、伴有不伴有收缩压↑
      • 中年：周围血管阻力↑、CO正常
    • 单纯性收缩期高血压，脉压差大！
      • 老年：中心动脉硬化 舒张性心衰的主要危险因素之一
  • 缓进行高血压
    • 功能紊乱期
      • 全身小动脉痉挛收缩、无器质性病变
    • 动脉病变期
      • 缓进性高血压典型改变：细小动脉玻璃样变（细小动脉硬化）
    • 内脏病变期
      • 心
        • 心肌细胞肥大、间质纤维化
          • 向心→离心
        • 胸闷、气短、心绞痛
          • 常合并冠心病
      • 肾
        • 肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化
          • 原发性颗粒性固缩肾
        • 慢性肾衰
          • 严重并发症之一
      • 脑
        • 脑血管缺血变性形成「动脉瘤」
          • 脑出血、脑软化、脑水肿
            • 脑出血：最严重并发症 也是我国高血压最主要死因
        • 头晕、头痛、颈项板紧、脑卒中
      • 眼
        • 视网膜动脉痉挛、硬化，渗出出血
          • 眼底病变可用于「评估高血压严重程度」
        • 视力模糊、青光眼
      • 心、肾、脑、眼
  • 急进性高血压
    • 多见于青少年
    • 特征性病变：细小动脉纤维素样坏死
    • 肾衰竭
      • 最严重并发症
• 肾脏排钠排水功能下降
  • 血容量↑
• 治疗
  • 治疗原则
    • 是否药物降压
      • 高血压 I级的低、中危患者不需要降压治疗 其余需要降压治疗
    • 药物使用原则
      • 小剂量开始、优选长效制剂、联合、个体化
    • 降压目标
      • 一般患者：<140/90mmHg
      • 有毛病的：<130/80mmHg
        • 合并心力衰竭、冠心病
        • 合并糖尿病、慢性肾病（未达肾衰竭）
          • 尿蛋白<1g/d： <130/80mmHg 尿蛋白>1g/d： <125/75mmHg
        • 慢性肾衰竭
          • 看「尿白蛋白/肌酐」<30： <140/90mmHg 否则：<130/80mmHg
      • 老年人单纯收缩期高血压
      • 降压时尽早达标、并非越快越好 急症高血压：务必迅速降压
        • 高血压急症处理
          • 首选：硝普钠
            • 但当伴有妊娠、肾衰：拉贝洛尔
          • 硝苯地平：快速降压可选用
            • 需与其他药物合用、抵消心率影响
          • 高血压急症初期：「慎用呋噻米」
            • 血容量迅速↓→RAAS+→加重高血压急症
  • 高血压药物选择
  • 药物特点
• 高血压心血管危险分层
  • 危险因素
    • 年龄
      • 男>55岁、女>65岁
    • 肥胖
      • 男性腰围≥90cm、女性≥85cm，BMI≥28
    • 血糖
      • IFG：空腹：6.1～6.9mmol/L
      • IGT：OGTT 2h：7.8～11mmol/L
      • 未达到糖尿病的诊断标准 一旦达到：即为很高危
    • 血脂
      • TC>5.7mmol/L
      • LDL-c>3.3mmol/L（高胆固醇指标）
      • HDL-c<1mmol/L
    • 心血管病家族史
      • 一级亲属发病：男<55岁、女<65岁
    • 血同型半胱氨酸
      • >10umol/L
  • 靶器官损害
    • 血Cr
      • 轻度升高：男 115～133umol/L、女 107～124umol/L
    • 尿白蛋白
      • 尿微量白蛋白：30～300mg/24h
      • 尿蛋白/肌酐≥30mg/g
  • 临床并发症
    • 心脏疾病
      • 心绞痛、冠脉血运重建
    • 肾脏疾病
      • 糖尿病肾病
      • 肾功能受损
        • 血Cr：男 ≥133umol/L、女≥124umol/L
        • 尿蛋白：≥300mg/24h
    • 糖尿病
      • 糖尿病症状+任意时间静脉血糖≥11.1mmol/L
      • 空腹血糖≥7mmol/L
      • OGTT 2h ≥11.1mmol/L
• 高血压诊断标准
• 降压迅速
• 扩血管药
  • 硝普钠：扩张小动脉、小静脉
  • 肼曲嗪：只能扩张小动脉
  • 硝酸酯：扩张小动脉、小静脉、选择性扩张冠脉
  • 用于高血压急症：首选硝普钠 伴有妊娠、肾衰：用拉贝洛尔
  • 禁忌症
    • 心脏流出道梗阻、瓣膜狭窄、血容量不足
      • 肥厚心、二狭、主狭
  • 注意
    • 使用前必须 补充血容量
• b-R阻断药
  • 选择性b1-R ：美托洛尔 ； 非选择：卡维地洛
    • 延缓心室重构，减慢心率、CO，抑制肾小球旁细胞分泌肾素 适于：青年性高血压（心率快、心输出量高、肾素活性高） 伴有心绞痛、慢性心衰的高血压
  • 禁忌症
    • 严重缓慢型心律失常
      • 病窦、窦停、窦缓、传导阻滞 II度及以上
    • 周围血管病
      • 雷诺病
    • 变异性心绞痛
      • 冠脉痉挛：不能单用b-R阻断药，若须用时 “必须” 合用Ca拮抗剂 尽管美托洛尔选择阻断b1，仍有部分b2阻断作用
    • COPD、哮喘
    • 严重慢性心衰（NYHA IV级）、急性心衰
      • 症状严重，需在好转后严密监护下使用
    • 高尿酸、高血糖、高血脂（由于升高血糖、血脂）
      • 慎用，不代表不能用
  • 注意
    • 不得突然停药：长期阻断b-R，导致受体增敏出现 “反跳”
    • 使用前 “必须” 保持体重恒定
      • 与利尿剂合用
    • 伴有肾功能不全时
      • 使用卡维地洛
• 降压迅速
• Ca拮抗剂
  • 对血脂、血糖、尿酸无明显影响
    • 适合：伴有高血脂、糖尿病、痛风患者，老年人高血压
  • 扩张冠脉、支气管平滑肌、促进排钠利尿
    • 适合伴有心绞痛、哮喘、肾病高血压
  • • 二氢吡啶类：硝苯地平
      • 用于：重度 高血压（合用其他药物 抵消心率影响）
      • 变异性心绞痛「首选」
      • 禁忌症
        • 稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛（加快心率）
    • 非二氢吡啶类：维拉帕米
      • 用于：轻中度高血压
      • 禁忌症
        • 严重的缓慢型心律失常（负性频率、负性传导）
• ACEI / ARB
  • 卡托普利 / 氯沙坦钾
    • 延缓心室重构、改善IR、改善尿蛋白 适于：合并有慢性心衰、心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压
  • 禁忌症
    • ACEI、ARB 均不用
      • 高血钾：>5.5，低血压：bp<90/60，双肾动脉狭窄，妊娠 、急性心衰
    • ACEI 不用，换成 ARB
      • 肾衰竭：Cr>265、GFR<30，不能耐受干咳，支气管哮喘和COPD、痛风
  • 注意
    • 高血压「合并急性心梗」
      • 首选 ACEI / ARB
    • 高血压「合并心肌梗死病史」
      • 首选 b-R阻滞剂
    • 首选ACEI
    • 不要将ACEI与ARB合用
    • 与 “保K利尿剂” 合用时注意高血钾
      • 尤其合并缓慢型心律失常
    • 避免于NSAIDs合用
      • 影响ACEI疗效，加重副作用
• 40岁以下高血压患者、着重考虑「继发性高血压」
  • 先有肾病再有高血压、肾实质损害严重
    • 肾实质性高血压：最常见
  • 上腹部闻及连续性高调血管杂音
    • 肾血管性高血压：次之（AS狭窄）
  • 高血压合并「低钾血症」
    • 肌无力
    • 周期性瘫痪
    • 烦渴、多尿
    • 原发性醛固酮增多症：多为 轻、中度缓进性； 少数可发展为重度、恶性
  • 「阵发性」高血压为特征，血儿茶酚胺↑
    • 嗜铬细胞瘤：少见
  • 上肢血压增高、下肢血压不高
    • 主动脉缩窄
  • OSAHS
    • 继发性高血压独立危险因素
    • 随呼吸暂停严重程度增加，高血压患病率↑
• 降压迅速
• 利尿剂
  • 唯一降低血容量药物、螺内酯延缓心肌重构
  • 早期：排钠排水降血压
  • 后期：动脉壁中Na↓，Na-Ca交换，细胞Ca↓，血管舒张
  • 适合：伴有水肿的高血压、盐敏感性高血压 降压作用缓慢持久：常用于：轻、中度、老年人高血压
  • 禁忌症
    • 电解质紊乱时禁用
      • 先恢复电解质平衡再使用利尿剂 常规监测：血K
  • 注意
    • 首选：氢氯噻嗪
      • 当肾功不全、高血脂、高血糖：换用呋塞米
    • 将保K与排K利尿剂合用
    • 保K利尿剂，不宜ACEI/ARB 合用
• 遗传、高Na饮食
  • 盐摄入量与血压关系
    • 不同地区血压水平，与盐摄入量呈正相关 同一地区血压水平，与盐摄入量无关，盐摄入多血压高见于盐敏感人群
• 应激、吸烟、药物、 肥胖（高血糖、高血脂）、SAHS