考研西综-内科学-0203冠心病（心绞痛、心梗）

考研西综-内科学的思维导图，包括心梗首选、最常用、最有价值检查、胃食管反流病鉴别、与一般室速不同、利尿剂的使用、发作频率高等内容。

冠状动脉粥样硬化 导致血管严重狭窄>70%

• 稳定型心绞痛
  • 劳力、受凉后引起心肌耗氧量↑，供需不平衡
    • 心肌缺血
      • 左室缺血
        • 第二心音「逆」分裂：左室壁运动减弱，射血时间延长，主动脉瓣关闭延时 第三心音奔马律（舒张早期）：心室壁顺应性下降「僵硬」 第四心音奔马律（舒张晚期）：心室壁顺应性下降，心室充盈障碍、心房克服阻力收缩
      • 左室乳头肌缺血
        • 一过性心尖部收缩期杂音：乳头肌功能失调 → 二尖瓣相对关闭不全
      • 右室缺血
        • 第二心音分裂：右室壁运动减弱，右室射血时间延长
      • 左室收缩功能↓ → 心室内余血↑
        • 肺动脉楔压升高
  • 无氧代谢酸性产物（乳酸）/多肽物质释放 产生痛觉
    • 心前区、胸骨后疼痛
      • 持续时间短暂（3～5min）
      • 压迫性、紧缩感、出汗
      • 放射至左肩、左臂内侧、颈部
      • 发作频率低
      • 发作的程度、频度、性质、诱发因素数周～数月「不变」
      • 服用硝酸甘油后缓解
    • 交感神经兴奋
      • 心率加快
      • 血压升高
        • 同时有肺动脉楔压PCWP↑
  • 病情「长时间不变」→「变化」症状逐渐加重
    • 恶性型心绞痛
      • 稳定 → 不稳定
    • 疼痛加剧、持续时间变长、不缓解、发作频率↑ CCS至少增加1级 且 至少达到 III级
  • 「心绞痛」治疗
    • 立即休息、镇静、吸氧、积极处理增加心肌耗氧的原发病
    • 硝酸酯类
      • 对症治疗：发作时+病情稳定后继续使用 扩小A、V（降低前后负荷），选择性扩冠脉
    • b-R阻滞剂
      • 对症治疗 + 改善预后 （必须使用） 心率↓、收缩力↓、血压↓ 尤其适合：伴有高血压的稳定型心绞痛，要求使用后心律降至55～60次/min 禁忌症：严重的缓慢性心律失常、周围血管病、支气管哮喘
    • CCB
      • 症状治疗 + 改善预后 除b-R阻滞剂作用外，扩张小A、扩张冠脉、降低血黏度 选择「非二氢吡啶类CCB」（耙器官为心脏，传导↓，心律↓） 禁用「二氢吡啶类」（硝苯地平，靶器官血管，扩张血管，放射性心律↑）
    • 针对动脉粥样硬化
      • 改善预后 抗血小板药物、调脂药（辛伐他汀、考来烯胺） UA、NSTEAMI 介入治疗（稳定型心绞痛不用）
    • 预防心肌梗死「改善预后」
      • 硝酸甘油（无改善预后作用，只在发作使用）
      • ACEI/ARB（只改善预后、发作时不用）
      • 抗动脉粥样硬化药、ACEI/ARB（只有改善预后作用）、b-R阻滞剂、CCB
• 急性冠脉综合征 ACS
• 40岁以上中老年人，男性>女性
• 心梗首选、最常用、最有价值检查
  • 对比冠心病
    • 最有价值检查DSA
    • 最常用无创检查：CTA
• 胃食管反流病鉴别
  • 「体位变化」出现心前区胸骨后放、射性疼痛
  • 心电图
• 与一般室速不同
  • 无器质病变：利多卡因
  • 有器质病变：胺碘酮
• 利尿剂的使用
  • STEMI导致血压↓，无论累及左心、右心都应「慎用」
  • 但当发展为心衰时，按照心衰使用原则
• 发作频率高
• 斑块破裂诱因：晨起交感+，饱餐（血脂↑） 体力活动、情绪激动，休克、出血、手术
• 诱因
• 溶栓成功标准
  • 冠脉造影（金标准）
  • 胸痛2h内基本消失
  • 抬高的ST段 2h内回降>50%
  • 2h内出现再灌注性心律失常
    • 加速性室性自主心律
  • 血清CK-MB高峰提前出现（14h内）
  • 溶栓不成功
    • 胸痛明显、抬高的ST段没有降低
• 介入时间窗：3～6h，最多12h内进行
• 溶栓时间窗：24h内
  • 肺栓塞：2周
• 心梗并发症小结
  • 乳头肌功能失调、断裂
    • 最常见病发症 50%
    • 乳头肌断裂少见——多在二尖瓣后乳头肌
      • 乳头肌缺血严重→断裂
      • 再发心梗面积扩大到下壁→断裂
  • 心脏破裂
    • 少见
    • 起病后1周内出现
    • 心室游离壁破裂最常见
    • 可出现心动过缓
  • 栓塞
    • 发生率1～6%
    • 起病后1～2周
    • • 可为左心室附壁血栓脱落——脑、肾、脾、四肢
      • 也可为下肢静脉血栓形成——肺栓塞（可致猝死）
  • 室壁瘤
    • 发生率5～20%
    • 主要在左室
    • 起病数周后「被发现」
    • 急性室壁瘤在起病后数日「可形成」
      • 1W内 心肌坏死溶解——易发心脏破裂
      • 2W 纤维性修复——室壁瘤形成
      • 对比：肺栓塞溶栓时间窗2W（因为纤维修复时间2W）
  • 心梗后并发症
    • 发生率1～5%
    • 数周～数月内出现
    • 机制：自身免疫反应
    • 心包炎、胸膜炎、肺炎；发热、胸痛
• 心肌酶
  • 肌红蛋白
    • 最早升高：2h开始升高
  • 肌钙蛋白 cTn
    • 3～4h开始升高，持续1～2周 故不宜用于再发心梗诊断
  • 肌酸激酶同工酶 CK-MB
    • 4h开始升高，3～4天恢复正常 可用于「再发心梗」诊断、反应「梗死范围」、 高峰出现时间是否提前（<14h）有助于「判断溶栓是否成功」
  • LDH
    • 心、肾
      • LDH1（为主）、LDH2
    • 肺
      • LDH3、LDH4
    • 骨骼肌
      • LDH5
    • 肝脏
      • LDH5（为主）、LDH4
  • 肌凝蛋白轻、重链
  • 嗜酸性粒细胞↓
    • STEAM 除 血压↓、嗜酸性粒↓，其余指标均升高
• 18导ECG可用作STEAM 排除诊断（早期即可有变化）
  • 心肌酶的出现需要时间
• 心电图检查
  • 病理性Q波
    • 正常q波：q波<0.04s、q波<同导联R波1/4 病理Q不仅限于急性心梗：肥厚心、扩张心、病毒性心肌炎 陈旧性Q波持续存在
  • ST段弓背向上
    • ST段抬高 在心梗后期恢复 若ST段持续抬高不恢复：提示室壁瘤形成 室壁瘤——「超声心动图」：局部心缘突出、搏动减弱或反常搏动 急性心包炎：弓背向下抬高（除aVR、V1），变异性心绞痛：部分导联、短暂抬高
  • T波倒置
    • 超急性期：高尖T
  • 心肌梗死部位判断
    • 前壁梗死 危险性「远大于」下壁梗死
    • 伴发 III 度房室传导阻滞
      • 提示病变范围大、心功能严重下降，最严重情况
    • II+III+AVF
      • 下壁心梗
        • 右冠脉、左回旋支、左前降支远端
        • • 房室传导阻滞（III度）
          • 后乳头肌「断裂）
            • 心尖部收缩期杂音 伴收缩中晚期喀啦音 呈海鸥鸣样
    • V1～3前间壁、V5～6+AVL前侧壁、V1～5广泛前壁
      • 左前降支
      • • 室性心律失常
        • 前乳头肌功能失调
          • 心尖部收缩期杂音
        • 前壁心梗并发III度房室传导阻滞：提示梗死范围很大
• 肌钙蛋白升高
• 劳力性心绞痛CCS分级
  • CCS I级
    • 一般体力活动不受限
  • CCS II级
    • 一般体力活动轻度受限 （步行>200m 或 登楼>1层时诱发）
  • CCS III级
    • 一般体力活动明显受限 （步行<200m 或 登楼<1层诱发）
  • CCS IV级
    • 一般体力活动完全受限 「休息时」即可受限
• 狭窄不固定
• 注重改善血管痉挛
  • 首选：CCB
    • 尤其是硝苯地平
  • b-R阻滞剂
    • 慎用，不得单独使用：阻断b2-R加重痉挛 与硝苯地平合用，控制放射性心率加快
  • 也可以使用 硝酸酯类
    • 其他类型心绞痛 首选
• 休息时发作
• 不稳定性心绞痛
  • 疼痛程度加重、时间延长（数十分钟）、休息时也可发作 常规休息或含服硝酸甘油 暂时/ 不能缓解
  • 静息型心绞痛
    • 夜晚（休息时）也会发作、持续时间>20min
    • 变异型心绞痛（特殊）
  • 初发型心绞痛
    • 「很轻体力活动」即可诱发
      • 病情在「变化」——提示不稳定
      • 「首发程度」至少达到CCSIII级
    • 首发症状1～2个月内
  • 恶化型心绞痛
    • 稳定型心绞痛基础上加重而来
    • 存在「稳定性心绞痛病史」
      • 数周～数月疼痛性质「不变」→「改变」恶化
      • 劳累后发生
  • 心电图：ST段压低>0.1mv， 随心绞痛症状缓解而恢复
  • 严重、持续性缺血，导致部分心肌坏死
    • NSTEAM
      • 时程长 → 侧支循环形成
      • 坏死范围小
        • 灶性、心内膜下心肌变性、坏死
      • 坏死程度轻
      • 无证据表明NSTEAM比STEAM危险程度低
      • 心电图：ST段压低，持续>12h
      • 阿斯匹林➕氯吡格雷
        • 维持12个月
• STEAM
  • • 先兆：乏力、心悸、胸部不适，初发型，原有心绞痛加重
    • 最早、最常见表现：胸痛
    • 发热、WBC↑，心动过速
    • 血压降低
      • 既往有高血压者：可血压不低、A2>P2
  • 心律失常
    • 室早（最常见）、室颤（最严重）
      • 前提：急性心梗的室早才是室颤的先兆
      • 「前壁心梗」最常见心律失常 室颤先兆：室早>5次/min、成对室早、短阵室速、多元室速、RonT现象
    • 房室传导阻滞
      • 「下壁心梗」最常见的心律失常
  • 心脏杂音
    • 心尖部收缩期杂音
      • 提示：二尖瓣关闭不全 「前壁心肌梗死」最常见并发症：乳头肌功能失调（前乳头肌）
    • 心尖部收缩期杂音 伴收缩中晚期咔啦音，呈海鸥鸣样
      • 提示：乳头肌断裂导致「二尖瓣脱垂」 「下壁心梗」易导致乳头肌断裂（后乳头肌）
    • 心包摩擦音
      • 发病后2～3天出现
        • 反应性纤维素性心包炎
      • 发病后数周～数月
        • 自身免疫反应（对坏死物质过敏） 「心梗后综合征」：心包摩擦音（纤维素性心包炎）、 胸腔积液（胸膜炎）、肺湿啰音（肺炎）——「三炎」
    • 发病1周内
      • 胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音
        • 室间隔破裂
      • 心音遥远、血压↓、心动过缓、颈静脉怒张
        • 心室游离壁破裂（最常见）
  • 并发心衰
    • 急性心梗合并乳头肌断裂、室间隔穿孔、真性室壁瘤
    • 治疗
      • 同急性心衰
        • 镇静、吸氧、体位
        • 强心、利尿、扩管、氨茶碱
        • 急性心梗：不得使用 洋地黄、β-R阻滞剂
        • 急性心梗24h内禁用洋地黄 右心梗死合并心衰：禁用一切减少回心血量药物（利尿剂、硝酸甘油）
  • 治疗
    • 再灌注治疗
      • 有介入条件者
        • 血压稳定
          • 直接开始介入治疗
            • STEMI：应进行溶栓 NSTEMI：禁止溶栓，白色血栓（血小板），溶栓无效反而加重
        • 并发心源性休克，血压显著↓↓
          • 补充血容量+动脉球囊反搏，血压稳定后介入治疗
            • CVP>18cmH2O、PCWP>18mmHg 停止输液 右心梗死时CVP升高，并非补液禁忌症（右心梗本来CVP就高）
      • 无条件介入治疗 / 预计直接PCI>2h者
        • 溶栓治疗（尽早）
          • 溶栓成功后，3～24h行血管造影
            • 完全溶解：可不进行介入 不完全溶解：再行介入治疗解除残余重度狭窄 「溶栓治疗再通者的治疗」
          • 溶栓不成功
            • 立即进行介入治疗 「补救性介入治疗」
          • 禁忌症
            • 凡可能导致严重出血的情况均不能使用溶栓治疗 未控制的严重高血压（>180/100mmHg）
          • ⚠️注意
            • 接诊患者ECG出现 病理Q波
              • 排除禁忌症后、立即溶栓
            • 心肺复苏后患者
              • 不宜再溶栓
              • 心肺复苏后常 合并脑水肿、颅高压
                • 溶栓治疗可导致颅内出血
            • rt-PA溶栓
              • 先用肝素静脉注射——rTPA——继续肝素
      • 介入、溶栓治疗无效者
        • 争取6～8h内实施紧急冠脉搭桥
    • 其他治疗
      • 抗血小板治疗
        • 联合阿司匹林（COX抑制剂）+氯吡格雷（ADP-R抑制剂） 直接介入患者：术中：阿昔单抗（GPIIb/IIIa-R拮抗剂）
      • 抗凝治疗
        • 对于「已经溶栓」患者：作为辅助用药 直接介入患者：术中：比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）
      • 调脂
        • 降胆固醇为主：他汀类、树脂类
      • 延缓心肌重构、降低死亡率
        • ACEI / ARB
    • 右心室梗死和左心室梗死在治疗上区别
      • 急性左心梗死→左衰竭
        • 使用利尿剂、扩血管药——「减轻前负荷、减轻肺淤血」
      • 急性右心梗死→右心衰
        • 禁用一切减少回心血量药物（利尿剂、扩静脉药物「硝酸甘油」）
        • 右心梗伴低血压，而无左心衰表现时：扩张血容量为主
      • 并发心源性休克、血压显著下降
        • 左心
          • CVP>18cmH2O、PCWP>18mmHg停止输液
        • 右心
          • CVP升高，并非补液禁忌症
          • 若难以纠正低血压，可使用多巴酚丁胺（正性肌力）
        • 补充血容量
      • 并发心律失常
        • 左室
          • 室早、室速
            • 首选：利多卡因 、β-R阻滞剂（减低猝死率） 无效/频发心率失常：使用胺碘酮
          • 室颤
            • 立即直流电复律（非同步）
        • 右室
          • 房室传导阻滞（右室、下壁梗死）
            • 起搏器治疗
• 心电图检查：短暂的「ST段抬高」
• 变异性心绞痛
  • 特征：静息性心绞痛
  • 冠脉痉挛
• 急性心梗合并心衰 Killip分级
  • Killip I级
    • 无心衰症状、无肺部啰音
  • Killip II级
    • 有心衰症状、啰音<50%
  • Killip III级
    • 有心衰症状、啰音>50%
  • killip IV级
    • 心源性休克 （提示心肌梗死范围>40%）
• 首选：心电图检查
  • 暂时性ST段下移≥0.1mv，可有T波倒置
  • 为了解 “发作时”ST段变化
    • Holter
    • 了解心肌缺血部位
      • 心肌核素显像
    • 了解心肌活力或代谢情况
      • PET
  • 不典型心绞痛患者
    • ST段下移<0.1mv
    • 高度怀疑心绞痛
    • 目前病情稳定
    • 心电图运动负荷试验
      • ST段下移≥0.1mv禁用
      • 现已少用
• 狭窄固定、斑块稳定
• 四大危险因素：高血脂（ox-LDL、胆固醇） 高血压、糖尿病、吸烟 （饮酒不是）
• DSA（有创）：诊断金标准 临床常用：CTA
  • 诊断冠心病
    • DSA
  • 诊断心绞痛
    • 心电图
    • 若不典型：运动负荷试验
  • 诊断心肌梗死
    • 肌钙蛋白