导图社区 考研西综-内科学-0203冠心病(心绞痛、心梗)
考研西综-内科学的思维导图,包括心梗首选、最常用、最有价值检查、胃食管反流病鉴别、与一般室速不同、利尿剂的使用、发作频率高等内容。
编辑于2022-11-04 06:12:43 广东冠状动脉粥样硬化 导致血管严重狭窄>70%
稳定型心绞痛
劳力、受凉后引起心肌耗氧量↑,供需不平衡
心肌缺血
左室缺血
第二心音「逆」分裂:左室壁运动减弱,射血时间延长,主动脉瓣关闭延时 第三心音奔马律(舒张早期):心室壁顺应性下降「僵硬」 第四心音奔马律(舒张晚期):心室壁顺应性下降,心室充盈障碍、心房克服阻力收缩
左室乳头肌缺血
一过性心尖部收缩期杂音:乳头肌功能失调 → 二尖瓣相对关闭不全
右室缺血
第二心音分裂:右室壁运动减弱,右室射血时间延长
左室收缩功能↓ → 心室内余血↑
肺动脉楔压升高
无氧代谢酸性产物(乳酸)/多肽物质释放 产生痛觉
心前区、胸骨后疼痛
持续时间短暂(3~5min)
压迫性、紧缩感、出汗
放射至左肩、左臂内侧、颈部
发作频率低
发作的程度、频度、性质、诱发因素数周~数月「不变」
服用硝酸甘油后缓解
交感神经兴奋
心率加快
血压升高
同时有肺动脉楔压PCWP↑
病情「长时间不变」→「变化」症状逐渐加重
恶性型心绞痛
稳定 → 不稳定
疼痛加剧、持续时间变长、不缓解、发作频率↑ CCS至少增加1级 且 至少达到 III级
「心绞痛」治疗
立即休息、镇静、吸氧、积极处理增加心肌耗氧的原发病
硝酸酯类
对症治疗:发作时+病情稳定后继续使用 扩小A、V(降低前后负荷),选择性扩冠脉
b-R阻滞剂
对症治疗 + 改善预后 (必须使用) 心率↓、收缩力↓、血压↓ 尤其适合:伴有高血压的稳定型心绞痛,要求使用后心律降至55~60次/min 禁忌症:严重的缓慢性心律失常、周围血管病、支气管哮喘
CCB
症状治疗 + 改善预后 除b-R阻滞剂作用外,扩张小A、扩张冠脉、降低血黏度 选择「非二氢吡啶类CCB」(耙器官为心脏,传导↓,心律↓) 禁用「二氢吡啶类」(硝苯地平,靶器官血管,扩张血管,放射性心律↑)
针对动脉粥样硬化
改善预后 抗血小板药物、调脂药(辛伐他汀、考来烯胺) UA、NSTEAMI 介入治疗(稳定型心绞痛不用)
预防心肌梗死「改善预后」
硝酸甘油(无改善预后作用,只在发作使用)
ACEI/ARB(只改善预后、发作时不用)
抗动脉粥样硬化药、ACEI/ARB(只有改善预后作用)、b-R阻滞剂、CCB
急性冠脉综合征 ACS
40岁以上中老年人,男性>女性
心梗首选、最常用、最有价值检查
对比冠心病
最有价值检查DSA
最常用无创检查:CTA
胃食管反流病鉴别
「体位变化」出现心前区胸骨后放、射性疼痛
心电图
与一般室速不同
无器质病变:利多卡因
有器质病变:胺碘酮
利尿剂的使用
STEMI导致血压↓,无论累及左心、右心都应「慎用」
但当发展为心衰时,按照心衰使用原则
发作频率高
斑块破裂诱因:晨起交感+,饱餐(血脂↑) 体力活动、情绪激动,休克、出血、手术
诱因
溶栓成功标准
冠脉造影(金标准)
胸痛2h内基本消失
抬高的ST段 2h内回降>50%
2h内出现再灌注性心律失常
加速性室性自主心律
血清CK-MB高峰提前出现(14h内)
溶栓不成功
胸痛明显、抬高的ST段没有降低
介入时间窗:3~6h,最多12h内进行
溶栓时间窗:24h内
肺栓塞:2周
心梗并发症小结
乳头肌功能失调、断裂
最常见病发症 50%
乳头肌断裂少见——多在二尖瓣后乳头肌
乳头肌缺血严重→断裂
再发心梗面积扩大到下壁→断裂
心脏破裂
少见
起病后1周内出现
心室游离壁破裂最常见
可出现心动过缓
栓塞
发生率1~6%
起病后1~2周
可为左心室附壁血栓脱落——脑、肾、脾、四肢
也可为下肢静脉血栓形成——肺栓塞(可致猝死)
室壁瘤
发生率5~20%
主要在左室
起病数周后「被发现」
急性室壁瘤在起病后数日「可形成」
1W内 心肌坏死溶解——易发心脏破裂
2W 纤维性修复——室壁瘤形成
对比:肺栓塞溶栓时间窗2W(因为纤维修复时间2W)
心梗后并发症
发生率1~5%
数周~数月内出现
机制:自身免疫反应
心包炎、胸膜炎、肺炎;发热、胸痛
心肌酶
肌红蛋白
最早升高:2h开始升高
肌钙蛋白 cTn
3~4h开始升高,持续1~2周 故不宜用于再发心梗诊断
肌酸激酶同工酶 CK-MB
4h开始升高,3~4天恢复正常 可用于「再发心梗」诊断、反应「梗死范围」、 高峰出现时间是否提前(<14h)有助于「判断溶栓是否成功」
LDH
心、肾
LDH1(为主)、LDH2
肺
LDH3、LDH4
骨骼肌
LDH5
肝脏
LDH5(为主)、LDH4
肌凝蛋白轻、重链
嗜酸性粒细胞↓
STEAM 除 血压↓、嗜酸性粒↓,其余指标均升高
18导ECG可用作STEAM 排除诊断(早期即可有变化)
心肌酶的出现需要时间
心电图检查
病理性Q波
正常q波:q波<0.04s、q波<同导联R波1/4 病理Q不仅限于急性心梗:肥厚心、扩张心、病毒性心肌炎 陈旧性Q波持续存在
ST段弓背向上
ST段抬高 在心梗后期恢复 若ST段持续抬高不恢复:提示室壁瘤形成 室壁瘤——「超声心动图」:局部心缘突出、搏动减弱或反常搏动 急性心包炎:弓背向下抬高(除aVR、V1),变异性心绞痛:部分导联、短暂抬高
T波倒置
超急性期:高尖T
心肌梗死部位判断
前壁梗死 危险性「远大于」下壁梗死
伴发 III 度房室传导阻滞
提示病变范围大、心功能严重下降,最严重情况
II+III+AVF
下壁心梗
右冠脉、左回旋支、左前降支远端
房室传导阻滞(III度)
后乳头肌「断裂)
心尖部收缩期杂音 伴收缩中晚期喀啦音 呈海鸥鸣样
V1~3前间壁、V5~6+AVL前侧壁、V1~5广泛前壁
左前降支
室性心律失常
前乳头肌功能失调
心尖部收缩期杂音
前壁心梗并发III度房室传导阻滞:提示梗死范围很大
肌钙蛋白升高
劳力性心绞痛CCS分级
CCS I级
一般体力活动不受限
CCS II级
一般体力活动轻度受限 (步行>200m 或 登楼>1层时诱发)
CCS III级
一般体力活动明显受限 (步行<200m 或 登楼<1层诱发)
CCS IV级
一般体力活动完全受限 「休息时」即可受限
狭窄不固定
注重改善血管痉挛
首选:CCB
尤其是硝苯地平
b-R阻滞剂
慎用,不得单独使用:阻断b2-R加重痉挛 与硝苯地平合用,控制放射性心率加快
也可以使用 硝酸酯类
其他类型心绞痛 首选
休息时发作
不稳定性心绞痛
疼痛程度加重、时间延长(数十分钟)、休息时也可发作 常规休息或含服硝酸甘油 暂时/ 不能缓解
静息型心绞痛
夜晚(休息时)也会发作、持续时间>20min
变异型心绞痛(特殊)
初发型心绞痛
「很轻体力活动」即可诱发
病情在「变化」——提示不稳定
「首发程度」至少达到CCSIII级
首发症状1~2个月内
恶化型心绞痛
稳定型心绞痛基础上加重而来
存在「稳定性心绞痛病史」
数周~数月疼痛性质「不变」→「改变」恶化
劳累后发生
心电图:ST段压低>0.1mv, 随心绞痛症状缓解而恢复
严重、持续性缺血,导致部分心肌坏死
NSTEAM
时程长 → 侧支循环形成
坏死范围小
灶性、心内膜下心肌变性、坏死
坏死程度轻
无证据表明NSTEAM比STEAM危险程度低
心电图:ST段压低,持续>12h
阿斯匹林➕氯吡格雷
维持12个月
STEAM
先兆:乏力、心悸、胸部不适,初发型,原有心绞痛加重
最早、最常见表现:胸痛
发热、WBC↑,心动过速
血压降低
既往有高血压者:可血压不低、A2>P2
心律失常
室早(最常见)、室颤(最严重)
前提:急性心梗的室早才是室颤的先兆
「前壁心梗」最常见心律失常 室颤先兆:室早>5次/min、成对室早、短阵室速、多元室速、RonT现象
房室传导阻滞
「下壁心梗」最常见的心律失常
心脏杂音
心尖部收缩期杂音
提示:二尖瓣关闭不全 「前壁心肌梗死」最常见并发症:乳头肌功能失调(前乳头肌)
心尖部收缩期杂音 伴收缩中晚期咔啦音,呈海鸥鸣样
提示:乳头肌断裂导致「二尖瓣脱垂」 「下壁心梗」易导致乳头肌断裂(后乳头肌)
心包摩擦音
发病后2~3天出现
反应性纤维素性心包炎
发病后数周~数月
自身免疫反应(对坏死物质过敏) 「心梗后综合征」:心包摩擦音(纤维素性心包炎)、 胸腔积液(胸膜炎)、肺湿啰音(肺炎)——「三炎」
发病1周内
胸骨左缘3~4肋间收缩期杂音
室间隔破裂
心音遥远、血压↓、心动过缓、颈静脉怒张
心室游离壁破裂(最常见)
并发心衰
急性心梗合并乳头肌断裂、室间隔穿孔、真性室壁瘤
治疗
同急性心衰
镇静、吸氧、体位
强心、利尿、扩管、氨茶碱
急性心梗:不得使用 洋地黄、β-R阻滞剂
急性心梗24h内禁用洋地黄 右心梗死合并心衰:禁用一切减少回心血量药物(利尿剂、硝酸甘油)
治疗
再灌注治疗
有介入条件者
血压稳定
直接开始介入治疗
STEMI:应进行溶栓 NSTEMI:禁止溶栓,白色血栓(血小板),溶栓无效反而加重
并发心源性休克,血压显著↓↓
补充血容量+动脉球囊反搏,血压稳定后介入治疗
CVP>18cmH2O、PCWP>18mmHg 停止输液 右心梗死时CVP升高,并非补液禁忌症(右心梗本来CVP就高)
无条件介入治疗 / 预计直接PCI>2h者
溶栓治疗(尽早)
溶栓成功后,3~24h行血管造影
完全溶解:可不进行介入 不完全溶解:再行介入治疗解除残余重度狭窄 「溶栓治疗再通者的治疗」
溶栓不成功
立即进行介入治疗 「补救性介入治疗」
禁忌症
凡可能导致严重出血的情况均不能使用溶栓治疗 未控制的严重高血压(>180/100mmHg)
⚠️注意
接诊患者ECG出现 病理Q波
排除禁忌症后、立即溶栓
心肺复苏后患者
不宜再溶栓
心肺复苏后常 合并脑水肿、颅高压
溶栓治疗可导致颅内出血
rt-PA溶栓
先用肝素静脉注射——rTPA——继续肝素
介入、溶栓治疗无效者
争取6~8h内实施紧急冠脉搭桥
其他治疗
抗血小板治疗
联合阿司匹林(COX抑制剂)+氯吡格雷(ADP-R抑制剂) 直接介入患者:术中:阿昔单抗(GPIIb/IIIa-R拮抗剂)
抗凝治疗
对于「已经溶栓」患者:作为辅助用药 直接介入患者:术中:比伐卢定(直接凝血酶抑制剂)
调脂
降胆固醇为主:他汀类、树脂类
延缓心肌重构、降低死亡率
ACEI / ARB
右心室梗死和左心室梗死在治疗上区别
急性左心梗死→左衰竭
使用利尿剂、扩血管药——「减轻前负荷、减轻肺淤血」
急性右心梗死→右心衰
禁用一切减少回心血量药物(利尿剂、扩静脉药物「硝酸甘油」)
右心梗伴低血压,而无左心衰表现时:扩张血容量为主
并发心源性休克、血压显著下降
左心
CVP>18cmH2O、PCWP>18mmHg停止输液
右心
CVP升高,并非补液禁忌症
若难以纠正低血压,可使用多巴酚丁胺(正性肌力)
补充血容量
并发心律失常
左室
室早、室速
首选:利多卡因 、β-R阻滞剂(减低猝死率) 无效/频发心率失常:使用胺碘酮
室颤
立即直流电复律(非同步)
右室
房室传导阻滞(右室、下壁梗死)
起搏器治疗
心电图检查:短暂的「ST段抬高」
变异性心绞痛
特征:静息性心绞痛
冠脉痉挛
急性心梗合并心衰 Killip分级
Killip I级
无心衰症状、无肺部啰音
Killip II级
有心衰症状、啰音<50%
Killip III级
有心衰症状、啰音>50%
killip IV级
心源性休克 (提示心肌梗死范围>40%)
首选:心电图检查
暂时性ST段下移≥0.1mv,可有T波倒置
为了解 “发作时”ST段变化
Holter
了解心肌缺血部位
心肌核素显像
了解心肌活力或代谢情况
PET
不典型心绞痛患者
ST段下移<0.1mv
高度怀疑心绞痛
目前病情稳定
心电图运动负荷试验
ST段下移≥0.1mv禁用
现已少用
狭窄固定、斑块稳定
四大危险因素:高血脂(ox-LDL、胆固醇) 高血压、糖尿病、吸烟 (饮酒不是)
DSA(有创):诊断金标准 临床常用:CTA
诊断冠心病
DSA
诊断心绞痛
心电图
若不典型:运动负荷试验
诊断心肌梗死
肌钙蛋白