考研西综-内科学-0202心律失常

考研西综-内科学的思维导图，包括正常P波消失、PR间期正常值0.12~0.2s、QRS波、心房、心室肥大、心律不齐、QT间期、T波等内容。

心律失常

• 正常P波消失
  • P'波
    • 房性早搏
      • 多见于正常人，无需治疗
      • 提早出现 房性P‘波
        • P‘ 下传
          • 与正常形态一致QRS波
          • 不一致 “室内差传”
        • P‘ 未下传
          • 无QRS波 房早未下传
      • P‘ R间期 ≥0.12s（在正常范围0.12～0.2s，慢路下传）
      • 「常有」不完全代偿间歇（距离窦房结近，干扰窦房结）
  • 逆行P‘波
    • 交界性早搏
  • 无P波
    • 先出现QRS波
      • 室性早搏
        • 宽大畸形QRS
      • 交界性早搏（重叠）
        • 正常QRS
    • 无QRS波
      • 窦性停搏、SSS、窦房传导阻滞
  • 高尖P（肺性P波）
    • 右房肥大
  • 双峰P（二尖瓣P波）
    • 左房肥大
  • 心室肥厚
    • 左室肥厚
      • SV1+RV5>4mv/3.5mv
    • 右室肥厚
      • SV5+RV1>1.05mv
  • F 波
    • 房扑
      • P波消失，形成F波（规则锯齿状）
      • 心房率300次/m
        • 2：1固定下传
          • 心率规则：心室率150次/m
        • 不遵循固定传导比例
          • 心室律不规则
      • 治疗：首选电复律（无论有无血流动力学障碍）
  • f 波
    • 房颤
      • 正常人饮酒、情绪激动、手术时也可发生
• PR间期 正常值0.12～0.2s
  • >0.2s
    • 无QRS脱落
      • 一度房室传导阻滞
        • 一般无需治疗
    • 有QRS波脱落、PR间期进行性延长
      • 二度 I 型房室传导阻滞
        • • 部分QRS波脱落
          • PR间期进行性延长，RR间期进行性缩短
          • QRS波前后RR间期<正常PP间期2倍
        • 最常见传导比例3：2 或 5：4
        • 一般无需治疗
        • 第一心音「依次减弱」
          • 由于PR间期进行性延长，舒张期↑、心室充盈量↑ 二尖瓣位置逐渐升高
  • • 预激综合征（不走寻常路）
    • 交界性早搏（P‘ R间期）（距离短）
  • >0.12s
    • 房性早搏（P‘ R间期）
  • 不固定
    • 房室分离
      • 心室率明显>心房率（心室率100～250次/m）
        • 室性心动过速
      • 心室率略>心房率（心室率60次/m）
        • 生理性干扰
      • 心室率<心房率（30～60次/m）——逸搏
        • 三度房室传导阻滞
          • 房室分离
            • 心室率<心房率，心室率30～60次
            • 大炮音
          • 治疗
            • 阻滞部位在房室结
              • 首选：阿托品、异丙肾上腺素
            • 心室率过缓
              • 安装起搏器
• QRS波
  • 宽大畸形
    • 室性早搏
      • 最常见早搏类型
      • 见于「器质性」心脏病患者、也可见于正常人
        • 可确诊有器质性疾病的心律失常
          • SSS
          • 三度房室传导阻滞
          • 完左
      • • 宽大畸形QRS提早出现
        • 常有完全性代偿间歇
        • RonT现象：常导致室速、室颤
        • 室早二联律、室早三联律、成对室早
      • 治疗
        • 无症状：不需要治疗
        • 有症状（器质病变）
          • II类药：b-R阻滞剂（二尖瓣脱垂伴室早首选）
          • III类药：胺碘酮（器质性疾病）
          • 也可非二氢吡啶类CCB、Ic类：普罗帕酮（非器质性疾病）
        • 洋地黄所致室早：补K
        • 急性心梗所致：首选介入，不主张预防性用药
        • 起源于左室流出道或左室后间隔频发室早：导管消融
    • 预激综合征
    • 束支阻滞（完左、完右）
      • 右束支传导阻滞
        • 常见、对心脏影响小
          • 右束支细长、单侧冠脉血供
        • QRS波前半部分正常，后半部分时间延迟、形态变化
          • 完右：QRS波宽大畸形；V1、V2 QRS呈M型（特征） 不完全右：QRS<0.12s；形态与完右相似M型
      • 左束支传导阻滞
        • QRS波形态异常
          • 完左：QRS波宽大畸形>0.12s； V1或V2：呈rS型（r波极小，S波加宽加深），或QS波（Q波、S波均加宽加深） 不完全左：QRS<0.12s，左心室肥大心电图表现（SV1+RV5>4mv/5mv）
        • 心音特点：完左——第二心音反常分裂
        • 左前分支传导阻滞
          • 较常见
          • 电轴左偏 > -45度 有诊断价值
        • 左后分支传导阻滞
          • 较少见
          • 电轴右偏 > +120 有诊断价值
    • 房性、交界性早搏、室上性心动过速 ——“伴室内差传”
  • 完全变形
    • 正弦波
      • 室扑
    • 无规律
      • 室颤
  • 病理性Q波
    • Q ≥ 0.04s、Q ≥ 1/4 R波
    • 见于
      • 心梗、肥厚心、扩张心、病毒性心肌炎
  • 脱落
    • P波消失
      • 长PP间期与正常PP 「无」倍数关系
        • 窦性停搏
          • P波偶尔不出现
          • 出现一段长PP间期
            • 长PP间期与正常PP间期无倍数关系
          • 保护性出现：逸搏、逸搏心律
            • 交界区：50次/m、心室：30次/分
          • 治疗：安装起搏器
          • 病窦综合征 “SSS”
            • 右冠状动脉缺血→右窦房结及周围组织病变
            • 心动过缓、阻滞、停搏、逸搏心律 → 异位心动过速
              • 慢—快综合征
            • 治疗
              • 无症状：无需治疗
              • 有症状：起搏器
        • 二度 I型 窦房传导阻滞
          • • 有P-QRS波脱漏
            • PP间期进行性缩短 （窦房结S）
            • 长PP间期<两个短PP间距之和
      • 长PP间期与正常PP 「有」倍数关系
        • 二度 II型 窦房传导阻滞
          • • 有P-QRS脱漏
            • PP间期恒定
            • 长PP间期=正常PP间期整数倍 →
              • 与窦性停搏鉴别
    • P波存在
      • PR间期进行性延长
        • 二度 I型 房室传导阻滞
      • PR间期正常范围、恒定不变
        • 二度 II 型房室传导阻滞
          • • 部分QRS波脱漏
            • PR间期正常，恒定
            • QRS波前后长RR间期=正常PP间期整倍数
          • 最常见下传比例3：1 或 4：1
          • 治疗（同 III度房室传导阻滞）
            • 阻滞部位在房室结
              • 首选：阿托品、异丙肾上腺素（任何部位阻滞）
            • 心室率过缓 < 50次
              • 安装起搏器
• 心房、心室肥大
  • 右房肥大
    • 高尖P（肺性P）
      • P波>0.25mv
  • 左房肥大
    • 双峰P（二尖瓣P波）
      • P波>0.12s
  • 右室大
    • SV5 + RV1 >1.05mv
  • 左室大
    • SV1 + RV5 > 4mv / 3.5mv
• 心律不齐
  • 心律绝对不齐
    • 窦性心律不齐
    • 房颤
    • 室颤
    • 二度 I型房室传导阻滞
      • PR间期一直在变
      • 第一心音逐渐减弱
  • 有时不齐、有时齐
    • 房扑（无固定比例下传）
    • 室早（多源性）
    • 房室分离
      • 室速
      • 三度房室传导阻滞
• QT间期
  • QT延长
    • 低 Ca 血症
  • QTc缩短，ST-T鱼钩样改变
    • 洋地黄效应
      • 「鱼钩型」并非使用洋地黄后特征表现
      • 也不是中毒表现
• T波
  • T波低平或倒置，U波增高
    • 低 K 血症
  • T波高尖，QRS波可与T波融合成正弦波
    • 高 K 血症
• ST段 下移<0.05mv
  • ST段 下移>0.1mv
    • 心肌缺血
  • ST段 抬高
    • 部分导联 “弓背向上”
      • 心肌梗死
        • 帮助定位
    • 部分导联 “短暂抬高”
      • 变异性心绞痛
    • 除V1、aVR以外，其余 “弓背向下”
      • 急性心包炎
  • ST段 缩短
    • 高 Ca 血症
• 抗心律失常药物
  • I类：阻断快Na通道
  • Ia：减慢0期Vmax
    • “明显延长” ADP
    • 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 “现以很少用”， 由于可导致心肌缺血
  • Ic：减慢0期Vmax
    • “轻微延长“ ADP
    • 普罗帕酮、氟卡尼
  • Ib：不减慢0期Vmax
    • “缩短” ADP
    • 利多卡因、苯妥英钠、美西津
  • II类：阻断b-R受体
    • 抑制交感
    • 美托洛尔、阿替洛尔
  • III类：阻断K通道
    • “明显延长” APD （负极化主要是K）
    • 胺碘酮、索他洛尔
  • IV类：阻断 L-Ca 通道
    • 负性变时、负性变传导
    • 维拉帕米、地尔硫卓
• 心律失常产生机制
  • 冲动形成异常
    • 窦性心律失常
      • 窦速
        • 心率 >100次/m
        • 一般无需治疗
      • 窦缓
        • 心率 <60次/m
        • 常伴有窦性心律不齐（PP间期 差值>0.12s）
        • 一般不需要治疗
      • 窦性心律不齐
      • 窦性停搏
    • 异位心律
      • 主动（蠢蠢欲动）
        • 早搏
        • 心动过速
          • 连续三个以上早搏
        • 扑动
        • 颤动
      • 被动（被迫无奈）
        • 逸搏
        • 逸搏心律
          • 连续三个以上逸搏
  • 冲动传导异常
    • 生理性传导异常
      • 干扰脱节
      • 房室分离
    • 心脏传导阻滞
      • 窦房阻滞
        • I 型 ：无法观察
        • III 型：与窦性停搏无法鉴别
      • 房内阻滞
      • 房室阻滞
      • 束支阻滞
      • 室内阻滞
    • 折返心律
      • 快速性心律失常最常见发病机制
      • 心动过速
        • 冲动形成异常
        • 折返（最常见）
    • 房室间传导途径异常
      • 预激综合征
• 对比：心肌梗死后室早、室速
  • 首选：利多卡因 、β-R阻滞剂（减低猝死率）
  • 无效/心律失常频发：使用胺碘酮
• 心音强弱不等
  • 原因：左心室内血液量（主要关注）、心脏收缩力
  • PR间期决定心室充盈时间→PR间期的逐渐变化→S1改变
    • 房颤、二度I型房室传导阻滞
    • 室性期前收缩三联律
      • 两个窦性波动后提前出现一个室性早搏，提前出现左心充盈不足
  • 心率不齐时，PR间期并未改变，故不存在S1强弱不等
• 房颤
  • 病因
    • 最常见 「心脏疾病」：风心病二狭（憋大了）
    • 最常见 「心外疾病」 ：甲亢
    • 也可发生于正常人
      • 无心脏病中年人——“孤立性房颤”
        • 房颤分类
          • 能自行恢复
            • 阵发性房颤
              • 控心率（关键）——怕快
          • 不能自行恢复
            • 持续时间>1周
              • 持续性房颤
            • 持续时间>1年
              • 有转复愿望
                • 长期持续性房颤
                  • 抗凝➕转复➕控性心律
              • 无转复愿望、不能终止、终止后又复发
                • 永久性房颤
                  • 长期抗凝➕控心率
  • • P波消失，形成f波（比F波幅度小、频率快，V1最明显）
    • 心房率350～600次/m
    • 第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌
      • 当心律规则时
        • 恢复窦性
        • 转为其他心律规则的心律失常
          • 固定比例房扑
          • 异位心动过速（室性）
        • 心室律慢、而规则
          • 洋地黄中毒导致 III度-传导阻滞（房室分离）
      • 第一心音强弱不等
        • 房颤
        • 二度 I型房室传导阻滞
        • 室性期前收缩三联律
    • 无法听到第4心音
      • 房颤时心房有效收缩消失
      • CO 减少25%
  • 临床表现与心室律快慢有关，越快越严重
    • 一怕栓、二怕快
    • 应当积极控制心室率
  • 治疗
    • 长期抗凝
      • 合并瓣膜病患者——最常见原因
        • 必须使用华法林，维持INR：2～3
      • 未合并瓣膜病患者
        • 需根据CHADS2评分确定是否抗凝
          • 心衰、高血压、年龄、糖尿病：各占1分
          • 血栓栓塞：2分
          • CHADS2=0分：无需抗凝 CHADS2=1分：阿司匹林或华法林抗凝（血小板参与凝血） CHADS2≥2分：必须华法林抗凝
        • 利伐沙班
          • 安全，无需检测凝血指标
        • 左心耳封堵术
          • CHADS2≥2分但不适合长期抗凝 或即使规范抗凝仍发生脑卒中
    • 转复
      • 无血流动力学异常
        • 胺碘酮/普罗帕酮
      • 有血流动力学异常
        • 直流电复律
      • “根据房颤持续时间” 确定转复前后是否抗凝
        • 房颤持续<24h：不需要抗凝直接转复 房颤持续≥24h：华法林抗凝——前三后四
    • 控心率
      • 无器质性疾病
        • 首选：b-R阻滞剂、维拉帕米 心率控制在<110次/m
      • 有器质性心脏病
        • 首选：洋地黄 依据病情决定目标心率
• 电复律
  • 适应症
    • 室速、室上速、房扑、房颤
      • 快速性心律失常伴血流动力学障碍 或 心绞痛加重 药物治疗无效
  • 禁忌症
    • 病窦、阻滞 （重整后窦房结仍传不到心室）
    • 低K、洋地黄（非阵发性交界性室上速）
  • 起搏器
    • 适应症
      • 病窦、阻滞、心律慢
      • • AAI
          • 病窦综合征
        • VVI
          • 心室律缓慢、无器质性心脏病心功能正常者
        • DDD
          • 房室传导阻滞
        • ICD
          • 除颤
        • CRT
          • 再同步
  • 射频消融
    • 适应症
      • 各种速（折返）、预激、扑动、颤动
      • 阵发性室上速（快慢双路径）
    • 禁忌症
      • 非阵发性室上速（洋地黄中毒——停药、补K即可）
• 室性心动过速
  • 最常见原因：冠心病引起心肌梗死
  • • 房室分离（P波与QRS波无关）
      • 连续3个以上 宽大畸形QRS波
    • 心室率明显快于心房率，100～250次
    • 心室夺获、室性融合波
  • 治疗
    • 无血流动力学障碍，无器质性心脏病
      • 利多卡因
    • 无血流动力学障碍，有器质性心脏病
      • 首选：胺碘酮
    • 有血流动力学障碍
      • 首选：电复律
    • 洋地黄中毒所致室速
      • 利多卡因、苯妥英钠（首选）
  • 尖端扭转性室速
    • 常由于低K血症所致（奎尼丁、胺碘酮引起）
      • RP上移
        • 细胞膜兴奋性↑
        • 传导性↓——QT间期延长
    • 属于「多形性室速」特殊类型
    • QT间期延长（L-QT）、U波明显
    • 心室率200～250次/m
    • 治疗
      • 首选：补K、补Mg
      • 也可使用异丙肾上腺素（缩短QT间期、提高心率）
      • 持续发作按心脏骤停处理
      • 有室颤者需要电复律
      • 先天性L-QT可用：β-R阻断剂
• 药物不良反应
  • 胺碘酮
    • 肝损伤
    • 室性快速性心律失常
    • 角膜色素沉着
    • 光过敏
    • 甲状腺功能异常
    • 肺纤维化
    • 「赶快交国家费」
  • β-R阻断剂
    • 中枢神经系统不良反应
    • 消化系统不良反应
    • 心血管系统不良反应
    • 肢端循环障碍
    • 支气管痉挛
    • 低血糖反应
    • 2001Ｎ51A
• 交界性早搏
  • 多见于「器质性」疾病，无症状一般不需要治疗
  • 交界区冲动
    • 上传：逆行P‘ 波（II、III、aVF倒置）
    • 下传：QRS波提早出现，与正常QRS波一致（可有室内差传）
    • P‘波与QRS波关系不定
      • P'波在前：P’ R间期<0.12s（离心室近）
      • P'波在后：RP’间期<0.20s
      • 重叠：看不到P波
    • 常出现完全性代偿间歇（距离远，不干扰窦房结）
    • 偶尔有呈「隐匿性」传导
  • 室上性心动过速
    • 连续出现3个及以上的房早、交界早
    • 心率绝对规则，150～250次/分
    • 临床典型表现：突发突止
    • 治疗
      • 首选刺激迷走神经终止发作（Valsalva法）
      • 升压药（反射兴奋迷走N）
      • 无效
        • 腺苷、维拉帕米
        • 普罗帕酮（心律平）、β-R阻滞剂
        • 伴有心功能不全：洋地黄
          • 预激合并室上速：禁用洋地黄
      • 出现血流动力学异常（低血压、心衰）
        • 首选电复律（洋地黄中毒所致除外）
• 房室传导有问题
• 窦房结有问题
• QRS波 < 0.11s 正常q波 宽度<0.04s、高度<同导联1/4R波
• 反应从心房传到心室时间
• 窦性P：II 导直立、aVR倒置 <0.12s ， <0.25mv/0.2mv（肢导/胸导）
• 心室除极开始到负极完毕
• 反应心室「缓慢负极」
• 反应心室快速负极
• 预激综合征
  • 冲动沿着Kent束下传
  • PR间期<0.12s（旁路无延搁）
  • QRS波>0.12s 宽大畸形
    • 起始部粗钝 delta波
  • S-T段继发改变（与QRS主波方向相反）
  • 检查
    • 心脏电生理
      • 最有价值
  • 治疗
    • 伴有室上性心动过速（最常见）
      • 首选：刺激迷走神经 终止发作 无效：腺苷、维拉帕米 血流动力学障碍：首选电复律 ————————————————「禁用洋地黄」
    • 伴有房颤
      • 首选：普罗帕酮（心功能正常）、胺碘酮（心功能不全） 禁用：洋地黄、维拉帕米（抑制正常传导，加重旁路传导）
    • 伴有心肌梗死（器质性疾病）
      • 胺碘酮
    • 根治治疗
      • 首选：导管消融