考研西综-内科学-0201循环系统疾病 心力衰竭

考研西综-心力衰竭的思维导图，包括各种心脏结构或功能性疾病导致、收缩、舒涨功能障碍、心衰患者评定、治疗(慢性心衰)、辅助检查、按有无症状分类、按心脏排血量分类、按生理功能分类等内容。

心力衰竭

• 各种心脏结构或功能性疾病 导致
• 收缩、舒张功能障碍
  • 心脏排血量↓→神经、体液调节激活
    • RAAS
      • 醛固酮↑
        • 水钠潴留，血容量↑
      • AngII↑
        • 血管收缩
    • 交感-肾上腺髓质系统
      • CA↑
        • 心肌b1-R脱敏（长期）
          • 收缩力↓
          • 顺应性↓
        • 损害心肌细胞（长期）
    • 加重前、后负荷（恶性循环） 造成心脏重构！！！
      • 代偿期→失代偿期
      • 心肌细胞、细胞外基质、胶原网状纤维 改变
        • 心肌细胞↓ → 收缩力↓
        • 纤维化↑ → 顺应性↓
    • 脑钠肽、心钠肽（各种体液因子↑）
      • 可评定心衰进程和判断预后
      • BNP、ANP增高程度与心衰严重程度正相关 BNP、ANP正常可排除心衰的诊断
  • 心室充盈 和/或 射血能力受损
    • 心排血量降低
      • 体力活动受限
    • 肺循环 淤血
    • 左心衰
      • 劳力性呼吸困难（最早表现）
        • 夜间阵发性呼吸困难
          • 夜间迷走N张力↑（支气管收缩）
          • 仰卧横膈抬高、肺活量↓
          • 仰卧回心血量↑
          • 呼吸中枢敏感性↓
          • 端坐呼吸 （肺淤血加重）
          • 白色浆液性泡沫状痰（特点）
          • 痰中带血丝——长期慢性淤血「肺静脉压」升高所致
        • 急性肺水肿 ——“心源性哮喘”（最严重）
          • 咳粉红色泡沫样痰
          • 支气管哮喘
            • 青少年过敏史
            • 双肺典型哮鸣音
      • 少尿
      • 查体
        • “肺底” 部湿啰音 → “全肺”
        • 左心扩大
        • 心尖区 收缩期杂音（相对二闭）、P2亢进（传导肺A高压）
        • 舒张期奔马律（左心衰特征）
        • 交替脉
    • 和或 体循环淤血
      • 右心衰
• 心衰患者评定
  • 分期
    • A期：前心衰阶段
      • 无异常
    • B期：前临床心衰阶段
      • 有心脏异常，无症状（心功能不全）
    • C期：临床心衰阶段
      • 有症状
    • D期：终末期心衰阶段
      • 心源性恶病质，治疗不见好转
  • 分级（NYHA）
    • NYHA I级
      • 不受限
    • NYHA II级
      • 轻度受限：一般活动出现心衰症状
    • NYHA III级
      • 明显受限：低于一般活动出现症状
    • 劳力性呼吸困难
    • NYHA IV级
      • 休息时也出现心衰症状
        • 夜间阵发性呼吸困难
        • 端坐呼吸
        • 急性心源性肺水肿
      • 完全受限：休息时出现症状
  • 分度（稳定期患者）
    • 重度
      • 6分钟步行实验：<150m
    • 中度
    • 轻度
      • 6分钟步行实验：>450m
• 治疗（慢性心衰）
• 辅助检查
  • 利钠肽
    • 未治疗：利钠肽水平正常，排除心衰诊断，鉴别诊断 已治疗：利钠肽水平↑，提示预后差 特异性差（排除诊断）：可见于多种疾病
  • 肌钙蛋白（轻度↑）
    • 主要目的：明确是否存在急性冠脉综合征 肌钙蛋白↑同时伴有利钠肽↑，也是心衰预后强预测因子
  • 超声心动图
    • 收缩功能不全
      • LVEF<50%
    • 舒张功能不全
      • E/A峰 < 1.2
      • E/E‘ > 15
    • 首选、最简单：心脏功能、结构 鉴别诊断：心包积液、缩窄心
  • 放射性核素
    • 判断心腔大小、也可反映心脏功能
  • 漂浮导管
    • CVP↑（正常值5～12cmH2O）
    • PCWP↑>18mmHg（正常值<12mmHg）
    • CO↓（正常值>5L/min）
    • CI↓（正常值>2.5L/min/m2）
    • 最有价值（准确）检查，有创
  • X线
    • 心影大小、形态
    • 早期肺静脉压升高
      • 肺门血管影↑，上肺血管影增多与下肺相当
      • 间质性肺水肿、肺野模糊
      • KerleyB线（慢性肺淤血特征性表现）
    • 急性肺水肿
      • 肺门呈 “蝴蝶状”
    • 胸腔积液、叶间胸膜增厚
    • 肺动脉压增高
      • 右下肺动脉增宽
    • 确诊做心衰肺水肿主要依据 反映肺淤血
• 按有无症状分类
  • 无症状性心衰
    • 无心衰症状
      • 早期心室腔扩大，通过F-S机制代偿→维持射血分数正常
    • 左室已经出现收缩功能不全 ：LVEF<50%
  • 充血性心衰
    • 出现肺循环 和/或 体循环 淤血症状
• 按心脏排血量分类
  • 低排心（最常见）
  • 高排心
    • 甲亢、严重贫血、妊娠、动静脉瘘、脚气病
    • 注意一定要有心排量↑：二尖瓣关闭不全 返流→CO↓
    • 心排量↑、血压↑、脉压↑
    • 周围循环血液灌流量也高
    • 收缩性心衰 “早期” → 进展为低排心
• 按生理功能分类
  • 收缩性心衰 （最常见）
    • 射血分数降低性心衰：LVEF<40%
  • 舒张性心衰
    • 常见于高血压早期（室壁肥厚）
    • 舒张受限→博出量↓，但舒张末期容积↓→LVEF可不变
    • 射血分数保留性心衰：LVEF≥50%
  • 中间性
    • 轻度收缩障碍 “为主”
    • “伴有” 舒张功能不全
    • 中间范围射血分数心衰：LVEF40～49%
• 按心衰部位分类
  • 左心衰
  • 右心衰
    • 肺部疾病、先心病
  • 全心衰
    • 左→右
    • 左右同时出现（心肌炎、心肌病）
• 按病程分类
  • 急性心衰
    • 多为左心衰（急性高血压）
  • 慢性心衰（最常见）
• b-R阻断药
  • 选择性 b1-R 阻断剂：美托洛尔、比索洛尔
  • 非选择性 a-R、b1-R、b2-R阻断剂：卡维地洛
  • 延缓心室重构，一经诊断就开始用，长期使用，不可单独使用 特别适合：扩张心、肥厚心所致心衰、将心率维持在50～60次/min
  • 禁忌症
    • 严重缓慢型心律失常
      • 病窦、窦停、窦缓、传导阻滞 II度及以上
    • 变异性心绞痛
      • 冠脉痉挛：不能单用b-R阻断药，若须用时 「必须」合用Ca拮抗剂 硝苯地平 尽管美托洛尔选择阻断b1，仍有部分b2阻断作用
    • 严重慢性心衰（NYHA IV级）、急性心衰（长期用药）
      • 症状严重，需在好转后严密监护下使用
    • 周围血管病
      • 雷诺病
    • COPD、哮喘（支气管收缩）
    • 长期使用b-R阻断剂可导致：高尿酸、高血糖、高血脂
      • 对老年人不友好，「不代表不能用」→最好选用CCB等影响小的
  • 注意
    • 不得突然停药：长期阻断b-R，导致受体增敏出现 “反跳”
    • 使用前 “必须” 保持体重恒定
      • 无明显的体液潴留
      • 与利尿剂合用：心衰伴水肿
    • 伴有肾功能不全时
      • 使用卡维地洛
• ACEI / ARB
  • 卡托普利 / 氯沙坦钾
    • 慢性心衰：一经诊断就开始用（延缓心室重构）需终身用药 合并糖尿病肾病：首选 ACEI/ARB（增敏感Ins，尿蛋白↓） 高血压伴有：CHF、心梗、蛋白尿、糖肾：首选 慢性二闭、主闭可用，主狭禁忌（低血压） 原醛可用（主要还是螺内酯） 急性心梗（仅改善预后） 冠心病地位低（主要用减慢心率的药b-R阻断剂）
  • 禁忌症
    • ACEI、ARB 均不用
      • 高血钾：>5.5，低血压：bp<90/60，主狭、双肾动脉狭窄 妊娠 ，急性发作心衰、高血压急症
    • ACEI 不用，换成 ARB
      • 肾衰竭：Cr>265、GFR<30，不能耐受干咳/支气管哮喘/COPD，痛风（促进尿酸排泄）
  • 注意
    • 首选ACEI
    • 不要将ACEI与ARB合用
    • 与 “保K利尿剂” 合用时注意高血钾
      • 尤其合并缓慢型心律失常
    • 避免于NSAIDs合用
      • 影响ACEI疗效，加重副作用
    • 「肾衰」时：如有CCB则首选CCB，而不是ARB
    • 「单侧」肾动脉狭窄——很好的适应症
    • 「肾功能不全、未达肾衰」 ACEI/ARB很好适应症
• 硝酸酯类对改善预后无作用、短效CCB加重心衰
• 心衰治疗药物小结
  • 最常用药物
    • 利尿剂
  • 「只能用于慢性」心衰药物
    • b-R阻断剂
  • 「只能用于收缩性」心衰药物
    • 强心苷
  • 对「舒张性心衰」有效药物
    • 长效CCB（肥厚心首选） ACEI/ARB （冠心病、高血压早期所致心衰首选）
  • 能延缓心室重构，「降低死亡率」药物
    • ACEI/ARB、b-R阻断剂、螺内酯 依普利酮（新型ALD受体拮抗剂） 长效CCB可改善预后
  • 明显增加心衰患者死亡率药物
    • 米力农（PDE抑制剂） 多巴胺、多巴酚丁胺（长期使用）
• 扩血管药
  • 硝普钠、硝酸酯
    • 慢性心衰 “不建议” 使用扩血管药 ”仅“在伴有心绞痛、高血压时联合其他药物
  • 禁忌症
    • 心脏流出道梗阻、瓣膜狭窄
      • 肥厚心、二狭、主狭
  • 注意
    • 使用前必须 补充血容量
• Ca拮抗剂
  • 氨氯地平「一般用长效CCB」
    • 主要适用于：舒张性心衰（尤其肥厚心所致） 伴有变异性心绞痛 ：应用b-R阻滞剂时“配伍” 伴有肾衰竭：首选 促进排尿（如果没有则选用ARB）
  • 禁忌症
    • “慎用” 短效Ca拮抗剂，“仅” 对舒张性心衰有 “一定作用”
      • 硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米
    • 前列腺肥大（用哌坐琴）
  • 注意
    • 心衰合并严重高血压、心绞痛其他药物无效时 才考虑
• 中毒后 心律可快可慢
• 高Ca血症加重中毒
• 细胞内低K——洋地黄中毒重要原因
• 洋地黄引起的快速性心律失常：补K 洋地缓中毒引起的缓慢型心律失常：禁止补K（加重）
• 缺血缺氧急性期（心梗24h） 低钾低镁利血平 高钙甲减低体重 肾功不全奎尼丁 维拉帕米胺碘酮
• 非洋地黄类正性肌力药
  • 多巴胺（多巴酚丁胺）
    • 「收缩」皮肤、肌肉小动脉，「扩张」肾、内脏小动脉
    • 小剂量（<2μg/kg*min）：激动多巴胺受体
      • 降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管
    • 中剂量（2～5μg/kg*min）：激动b1、b2受体
      • 心肌收缩力↑，血管扩张：特别是肾小动脉
      • 心率加快不明显、能显著改善心力衰竭的血流动力学异常
    • 大剂量（5～10μg/kg*min：兴奋a受体）
      • 收缩血管、增加左心室后负荷
    • 在慢性心衰加重期短期应用，帮助病人挺过难关 连续用药超过72h出现耐药，长期使用增加死亡率
  • 磷酸二酯酶抑制剂 PDEI
    • 米力农、氨力农
      • 抑制PDE → cAMP↑ → Ca通道磷酸化/Ca内流↑
    • 短期应用改善心衰症状 长期应用增加死亡率
• 作用机制
  • 正性肌力
    • 抑制心肌细胞Na泵→胞内Na↑→反向Na-Ca交换
    • 心肌收缩力↑ → 心输出量↑ →
      • 「反射性」兴奋迷走神经
        • 负性频率、负性传导
  • 增加心肌对迷走神经敏感性
    • 降低交感神经活性
  • 直接抑制心脏传导系统（尤其房室交界区）
    • 对预激综合征：缩短旁路不应期加快传导
  • 作用于肾小管细胞，减少Na重吸收并抑制肾素分泌
    • 降低RAAS系统活性
  • 强心苷与血K关系：强心苷与K相互竞争Na泵
    • 低血K，更多的强心苷作用于Na泵引起中毒
    • 强心苷中毒补充K，与强心苷竞争
• 强心苷
  • 长效：洋地黄 中效：地高辛 速效：毛花苷C、毒K （急性心力衰竭或慢性心衰加重）
    • 最适合：「收缩性心衰，伴有快速房颤」的心衰患者、 其他适应症：扩心病、二尖瓣/主动脉瓣病变非窦率（减慢室率）、陈旧心梗、高血压所致心衰
  • 禁忌症
    • 预激综合征
    • 严重缓慢型心律失常
      • 病窦、窦停、窦缓、传导阻滞 （心率已经很慢，强心苷加重）
    • 舒张性心衰（进入左心室血少）
      • 肥厚心、限制心、缩窄心
    • 流出道梗阻
      • 肥厚心、主狭，可使原有血流动力学障碍加重
    • 风心病合并「单纯」二尖瓣狭窄伴「窦性心律」肺水肿
      • 未明确说明时： 风心病二尖瓣狭窄合并心衰及房颤 「可用」洋地黄减慢室律（从而延长充盈时间）
    • 急性心梗24h内
    • 电复律
      • 可导致室颤
  • 注意
    • 易发生洋地黄中毒情况
      • 特征性表现：快速性房性心律失常伴传导阻滞
      • 低K（与排K利尿剂合用）、缺氧（肺源性心脏病未纠正低氧）、高Ca（更多Ca进入细胞） 心肌缺血（缺血性心肌病、心梗）、低镁血症、甲状腺功能↓、肾功能不全（经肾排泄） 药物相互影响排泄（奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮）
    • 不良反应
      • 最早、最常见：胃肠道反应
      • 最严重：心脏反应
        • 最常见：室性早搏
          • 最常见 应补K、Ca拮抗剂
        • 室速、室颤
          • 血K低：补K 血K不低：苯妥英钠（首选）、利多卡因 苯妥英钠：（1）对抗心律失常（2）竞争与洋地黄Na泵解毒作用
        • III 度 房室传导阻滞
          • 最具有特异性 阿托品（必要时起搏器）、禁止补K
        • 不宜使用：异丙肾上腺素
          • 可诱发室性心律失常
          • 对β1、β2有较强的激动作用，对a无作用
      • 中枢反应：黄绿视觉
    • 停药指征
      • 窦性心动过缓
        • 心率<60次/min
      • III度 房室传导阻滞
        • 心率↓↓、心律整齐、大炮音
      • 频发室性早搏
      • 中枢反应
        • 黄、绿视觉
    • 心电图出现QT间期延长、ST-T鱼钩样改变
      • 不是停药指征
• 电除颤
  • 心脏再同步化治疗 CRT
    • 心脏收缩不同步、LVEF≤35%、伴有高度房室传导阻滞 血流动力学不稳定
• b-R阻滞剂、CCB、ACEI/ARB不用于急性心衰
• 急性心衰
  • 体位
    • 端坐呼吸、半卧位、双腿下垂
  • 吸氧
    • 高流量吸氧
  • 吗啡
    • 镇静（减少躁动）
    • 扩血管（减轻负荷）
    • 减少耗氧
  • 利尿
    • 首选：呋塞米
  • 强心苷
    • 短效类：毛花苷C（西地兰） 急性心梗24h内禁用强心苷
  • 血管扩张剂
    • 首选：硝普钠 使用之前必须补充血容量
  • 正性肌力
    • 首选多巴胺
  • 解除支气管痉挛
    • 氨茶碱
• 舒张性心衰（HFpEF）——收缩功能保存型
  • 降低肺静脉压力
    • 利尿剂、硝酸甘油 注意：避免使用过量导致左心室充盈↓↓，致CO↓↓
  • b-R阻断剂
    • 减慢心率、延长舒张期：以改善功能、降低高血压、延缓心室重构
  • Ca拮抗剂
    • 主要用于：肥厚心所致舒张性心衰
  • ACEI/ARB
    • 主要用于：高血压、冠心病所致舒张性心衰 降血压，长远来看改善心肌、小血管重构
  • 尽量维持窦性心律
  • 无收缩障碍时
    • 禁用洋地黄
• 利尿剂
  • 排K利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪
  • 保K利尿剂：螺内酯（安体舒通）、阿米洛利
  • AVP受体拮抗剂：托伐普坦
  • 治疗心衰最常用药物 唯一能减轻水肿药物（必须使用） 螺内酯还可延缓心室肌重构
  • 禁忌症
    • 电解质紊乱时禁用
      • 先恢复电解质平衡再使用利尿剂 常规监测：血K
  • 注意
    • 首选：氢氯噻嗪
      • 当肾功能不全时：换用呋塞米
    • 剂量不宜过大
      • 血容量↓心排量↓→加重心衰 诱发低K，合用强心苷易中毒
    • 剂量不易过小
      • 液体潴留加重 b-R阻断剂 负性肌力作用
    • 伴有低Na血症
      • 使用托伐普坦（与V2-R结合减少水重吸收，但不增加排Na）
  • 利尿剂作用机制（排钠利尿剂）
    • 早期：通过排水排Na减轻前负荷
    • 后期：由于长期排Na血管平滑肌内Na减少，Na-Ca交换增强→细胞内Ca减少→后负荷减轻
    • 即可降低前负荷，又可降低后负荷
• 心脏收缩 和/或 舒张功能障碍
  • 缺血性心肌损害
    • 冠心病并发心梗最常见
      • 出现房颤
        • 首选：洋地黄
  • 心肌炎、心肌病
    • 病毒性心肌炎、扩心病最常见
      • 病毒性心肌炎
        • 病变重、范围广
        • 可酌情：利尿剂、扩血管剂、ACEI
      • 扩心病
        • 首选：β-R阻断剂
  • 肺源性心脏病
    • COPD（右心衰）
      • 首选：控制感染
  • 风湿性心脏病
    • 风湿性心脏病二狹并发心衰
      • 首选：病因治疗
  • 心肌代谢障碍
    • 糖尿病最常见
  • 后负荷过重
    • 高血压最常见
  • 前负荷过重
    • 二闭最常见
• 查体
  • 身体低垂部位对称性凹陷性水肿
  • 右心扩大
  • 胸骨左缘4、5肋间收缩期杂音（相对三闭）
  • 颈静脉怒张
  • 肝-颈静脉返流症阳性（右心衰特征）
  • 肝大、可有压痛
    • 持续性缓慢性右心衰——心源性肝硬化
  • 奇脉
• 劳力性呼吸困难
  • 左衰心发展而来——此时呼吸困难减轻
  • 左向右分流（一直缺氧）
  • 原有肺部疾病
• 当左心衰发展为右心衰时，呼吸困难症状减轻
• 消化道症状（最常见）：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
• 诱因（并非直接导致心衰的疾病）
  • 感染（最常见、最重要）
  • 心律失常
    • 房颤最重要诱因
  • 血容量增加
    • 输液过多、过快
  • 劳累、情绪激动
    • 妊娠、暴怒
  • 治疗不当
    • 不恰当停用：洋地黄、降压药
    • 过量使用：抗心律失常药
  • 原有心脏病（发病当时未出现心衰，成为危险因素）
    • 冠心病合并心梗、甲亢心、贫血性心脏病
• 根据心衰症状和肺部体征
• 根据心衰与活动关系
• 心室顺应性下降
  • 高血压早期、肥厚型心肌病
    • 心室肌肥厚，顺应性↓
• 心室充盈障碍
  • 限制心、缩窄心
    • 心内膜纤维化、心包纤维化
    • 心室充盈障碍
• 一般治疗
  • 病人教育
  • 体重、饮食管理
    • 必须严格控制Na盐摄入
      • 一般 5g/d 以下
      • 病情严重者 1g/d 以下
    • 由于严格控盐 「可不必严格控制」体液入量
      • 限Na的同时 即可影响体液量
      • 但单纯限制水，会影响尿量，影响Na排出
  • 运动与休息
  • 病因治疗
  • 消除诱因
    • 感染
    • 快速室率性房颤
    • 潜在甲状腺功能异常
    • 贫血
• 全心衰
  • 左心衰继发右心衰
    • 阵发性呼吸困难、肺淤血症状「减轻」
  • 同时发生左右心衰
    • 扩心病
    • 肺淤血症状不严重、往往以左心衰竭CO↓表现为主
• 急性心梗致左心衰
  • Killip I 级
    • 无异常
  • Killip II 级
    • 心衰+啰音<50%
  • Killip III 级
    • 心衰+啰音>50%
  • Killip IV级
    • 心源性休克
• 甲亢心
  • 青年人
    • 高排
    • 心动过速、CO↑，导致心脏失代偿
    • 甲亢控制后可恢复
  • 老年人
    • 低排 最常见
    • TH → 心脏代谢↑，耗氧↑，心律失常→损害心肌细胞
      • 心脏泵衰竭
• 心室“主动”舒张功能受限
  • 冠心病「早期」
    • 心肌缺血，心肌能量供应不足
    • Ca不能及时回收