导图社区 考研西综-内科学-0407慢性肾衰竭
考研西综-内科学思维导图,包括病因、各种慢性肾脏病持续进展至后期、治疗、慢性肾衰分期、体内毒素堆积、物质代谢障碍等内容。
目的:病史采集是疾病诊治的重要步骤,要做到准确、完整,同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图,总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图,介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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慢性肾衰竭
病因
原发性肾小球肾炎(我国)
糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化(发达国家)
引起慢性肾衰最常见的「继发性肾病」:糖尿病肾病
各种慢性肾脏病持续进展至后期
残余肾单位高灌注、高滤过、高压力
肾单位代谢过高
肾组织上皮细胞表型转化
某些细胞因子、生长因子直接或间接作用促进纤维化
肾功能衰竭
全身各系统功能障碍
循环系统
高血压、心衰
心衰:尿毒症最常见死亡原因
心肌炎(心脏扩大)、心包炎
心肌内钙离子沉积
← 高磷血症和钙形成磷酸钙沉积与软组织
动脉粥样硬化(透析无法清除高血脂 加重AS)
呼吸系统
尿毒症性肺水肿、Kussmaul呼吸
PO2↓
与肺水肿有关、影响呼吸肺换气 并非RBC↓,PO2只与外呼吸功能有关
消化系统
食欲不振、消化道出血
神经系统
淡漠、谵妄、昏迷、惊觉
提示:已经进入尿毒症期——「尿毒症脑病」
周围神经:感觉障碍(肢端袜套样感觉异常)、肌肉兴奋性↑
血液系统
肾性贫血(EPO↓)
出血倾向(毒素堆积 Plt功能↓、部分VIII减少)
内分泌
EPO、1-25-OH2-VitD3
减少
PTH、ACTH、FSH、LH
增多
肾性骨营养不良
PTH过高
破骨、成骨均增强,以破骨为主
由于合成与分解过快
新合成的骨质量肯定一般,最后干脆纤维化代替
表现为:纤维囊性骨炎
易发生「肋骨骨折」
X线:骨骼囊样缺损、骨质疏松
纤维明显增多时
骨硬化症
高转化型骨病(最常见)
PTH相对偏低
以促成骨作用为主
同时活性VitD3不足,铝中毒(排泄障碍)
导致新生骨 Ca沉积障碍
骨软化
PTH过低时
影响骨的生成
骨再生不良
低转化型骨病
治疗
目的
慢性肾病患者延缓肾衰竭发生,防止进入终末期肾病
控制:血压、血糖、尿蛋白、GRF下降速度、Scr上升速度
及时、有效控制高血压
CKD1~4期 BP<130/80mmHg
首选:ACEI/ARB 利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、血管扩张剂
血肌酐>265、GFR<30
禁用:ACEI、氢氯噻嗪 换用:ARB、呋塞米
严格控制血糖
空腹:5.0~7.2mmol/L
HbA1c:<7%
其他指标 控制目标
尿蛋白 <0.5g/d
GFR下降速度 <4ml/min·year
Cr上升速度 <50μmol/L·year
营养治疗
蛋白摄入量
CKD 1~2期:0.8g/Kg
CKD 3~5期:0.6g/Kg
「非糖尿病」肾病患者
显性蛋白尿出现:0.8g/Kg
一旦GFR开始下降:0.6g/Kg
糖尿病肾病患者
必须摄入足够的热量:30~35Kcal/Kg
对症治疗
贫血
补充叶酸、rHuEPO
肾性骨病
骨化三醇
水电解质紊乱
碳酸钙(磷结合剂)
透析
慢性肾衰分期
CKD1~3期
可无症状、或轻度乏力、腰痛、夜尿增多、食欲减退
CKD3b期以后
上述症状明显
CKD5期
急性左心衰、严重高K血症、消化道出血、CNS障碍
Scr
肾衰分期:177/442/707
>442:急性肾衰透析指征 >707:慢性肾衰透析指征
体内毒素堆积
尿素氮、胍类、胺类、酚类
小分子毒素(体内蓄积)
多肽类、蛋白类
甲状旁腺素
肾性骨营养不良、软组织钙化
中分子毒素 与「远期并发症相关」:尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能↓
核糖核酸酶、溶菌酶、b2-微球蛋白、 生长激素、胰高血糖素、VitA
大分子毒素
物质代谢障碍
糖耐量降低
脂代谢紊乱(透析不能纠正)
VitA升高(大分子毒素)
VitB6和叶酸缺乏
透析患者长期过量应用VitD、Ca剂,或透析液Ca偏高
血氧分压
PaO2
主要来源于肺泡气,与Hb数量质量无关
只要外呼吸功能正常,PaO2总是正常
PvO2
主要来源于氧合血红蛋白
Hb数量功能状态异常(CO重度、贫血)PvO2↓
使残余肾单位功能进一步下降
排泄功能下降
高K、高Mg、高P、低Ca、低Na、低Cl
「三高三低」
水中毒
代谢性酸中毒
《生理学》甲状旁腺素
甲状旁腺主细胞分泌
生理作用
升血Ca、降血P
促进骨Ca入血,促进肾小管、小肠对Ca吸收
抑制肾小管对P吸收
调节骨转换,既促进成骨又促进破骨
PTH分泌过多:溶骨作用增强(骨质疏松)
PTH低剂量,间歇补充PTH:成骨为主(骨量增加)
分泌调节
血Ca浓度(最主要,很敏感)
长期低血Ca——甲旁亢
钙三醇
胆固醇为原料
皮肤——肝(25-OH)——肾(1、25-OH)
升血Ca、升血P
促进小肠对Ca吸收
促进肾小管对Ca、P吸收
既促进骨形成(间接)、又促进骨的溶解(直接)
直接>间接,净效应:升血Ca、血P
协同PTH对骨的作用
VitD、血Ca、血P
PTH刺激分泌、E影响合成