考研西综-内科学-0407慢性肾衰竭

考研西综-内科学思维导图，包括病因、各种慢性肾脏病持续进展至后期、治疗、慢性肾衰分期、体内毒素堆积、物质代谢障碍等内容。

慢性肾衰竭

• 病因
  • 原发性肾小球肾炎（我国）
  • 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化（发达国家）
  • 引起慢性肾衰最常见的「继发性肾病」：糖尿病肾病
• 各种慢性肾脏病持续进展至后期
  • 残余肾单位高灌注、高滤过、高压力
    • 肾单位代谢过高
    • 肾组织上皮细胞表型转化
    • 某些细胞因子、生长因子直接或间接作用促进纤维化
    • 肾功能衰竭
      • • 全身各系统功能障碍
          • 循环系统
            • 高血压、心衰
              • 心衰：尿毒症最常见死亡原因
            • 心肌炎（心脏扩大）、心包炎
            • 心肌内钙离子沉积
              • ← 高磷血症和钙形成磷酸钙沉积与软组织
            • 动脉粥样硬化（透析无法清除高血脂 加重AS）
          • 呼吸系统
            • 尿毒症性肺水肿、Kussmaul呼吸
              • PO2↓
                • 与肺水肿有关、影响呼吸肺换气 并非RBC↓，PO2只与外呼吸功能有关
          • 消化系统
            • 食欲不振、消化道出血
          • 神经系统
            • 淡漠、谵妄、昏迷、惊觉
              • 提示：已经进入尿毒症期——「尿毒症脑病」
            • 周围神经：感觉障碍（肢端袜套样感觉异常）、肌肉兴奋性↑
          • 血液系统
            • 肾性贫血（EPO↓）
            • 出血倾向（毒素堆积 Plt功能↓、部分VIII减少）
          • 内分泌
            • EPO、1-25-OH2-VitD3
              • 减少
            • PTH、ACTH、FSH、LH
              • 增多
          • 肾性骨营养不良
            • PTH过高
              • 破骨、成骨均增强，以破骨为主
              • 由于合成与分解过快
                • 新合成的骨质量肯定一般，最后干脆纤维化代替
              • 表现为：纤维囊性骨炎
                • 易发生「肋骨骨折」
                • X线：骨骼囊样缺损、骨质疏松
                • 纤维明显增多时
                  • 骨硬化症
              • 高转化型骨病（最常见）
            • PTH相对偏低
              • 以促成骨作用为主
              • 同时活性VitD3不足，铝中毒（排泄障碍）
                • 导致新生骨 Ca沉积障碍
              • 骨软化
              • PTH过低时
                • 影响骨的生成
                  • 骨再生不良
              • 低转化型骨病
• 治疗
  • 目的
    • 慢性肾病患者延缓肾衰竭发生，防止进入终末期肾病
      • 控制：血压、血糖、尿蛋白、GRF下降速度、Scr上升速度
  • 及时、有效控制高血压
    • CKD1～4期 BP<130/80mmHg
      • 首选：ACEI/ARB 利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、血管扩张剂
    • 血肌酐>265、GFR<30
      • 禁用：ACEI、氢氯噻嗪 换用：ARB、呋塞米
  • 严格控制血糖
    • 空腹：5.0～7.2mmol/L
    • HbA1c：<7%
  • 其他指标 控制目标
    • 尿蛋白 <0.5g/d
    • GFR下降速度 <4ml/min·year
    • Cr上升速度 <50μmol/L·year
  • 营养治疗
    • 蛋白摄入量
      • CKD 1～2期：0.8g/Kg
      • CKD 3～5期：0.6g/Kg
      • 「非糖尿病」肾病患者
      • 显性蛋白尿出现：0.8g/Kg
      • 一旦GFR开始下降：0.6g/Kg
      • 糖尿病肾病患者
    • 必须摄入足够的热量：30～35Kcal/Kg
  • 对症治疗
    • 贫血
      • 补充叶酸、rHuEPO
    • 肾性骨病
      • 骨化三醇
    • 水电解质紊乱
      • 碳酸钙（磷结合剂）
      • 透析
• 慢性肾衰分期
  • CKD1～3期
    • 可无症状、或轻度乏力、腰痛、夜尿增多、食欲减退
  • CKD3b期以后
    • 上述症状明显
  • CKD5期
    • 急性左心衰、严重高K血症、消化道出血、CNS障碍
  • Scr
    • 肾衰分期：177/442/707
    • >442：急性肾衰透析指征 >707：慢性肾衰透析指征
• 体内毒素堆积
  • 尿素氮、胍类、胺类、酚类
    • 小分子毒素（体内蓄积）
  • 多肽类、蛋白类
    • 甲状旁腺素
      • 肾性骨营养不良、软组织钙化
    • 中分子毒素 与「远期并发症相关」：尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能↓
  • 核糖核酸酶、溶菌酶、b2-微球蛋白、 生长激素、胰高血糖素、VitA
    • 大分子毒素
• 物质代谢障碍
  • 糖耐量降低
  • 脂代谢紊乱（透析不能纠正）
  • VitA升高（大分子毒素）
  • VitB6和叶酸缺乏
• 透析患者长期过量应用VitD、Ca剂，或透析液Ca偏高
• 血氧分压
  • PaO2
    • 主要来源于肺泡气，与Hb数量质量无关
    • 只要外呼吸功能正常，PaO2总是正常
  • PvO2
    • 主要来源于氧合血红蛋白
    • Hb数量功能状态异常（CO重度、贫血）PvO2↓
• 使残余肾单位功能进一步下降
• 排泄功能下降
  • 水电解质紊乱
    • 高K、高Mg、高P、低Ca、低Na、低Cl
      • 「三高三低」
    • 水中毒
  • 代谢性酸中毒
• 《生理学》甲状旁腺素
  • 甲状旁腺主细胞分泌
  • 生理作用
    • 升血Ca、降血P
      • 促进骨Ca入血，促进肾小管、小肠对Ca吸收
      • 抑制肾小管对P吸收
    • 调节骨转换，既促进成骨又促进破骨
      • PTH分泌过多：溶骨作用增强（骨质疏松）
      • PTH低剂量，间歇补充PTH：成骨为主（骨量增加）
  • 分泌调节
    • 血Ca浓度（最主要，很敏感）
      • 长期低血Ca——甲旁亢
  • 钙三醇
    • 胆固醇为原料
      • 皮肤——肝（25-OH）——肾（1、25-OH）
    • 生理作用
      • 升血Ca、升血P
        • 促进小肠对Ca吸收
        • 促进肾小管对Ca、P吸收
      • 既促进骨形成（间接）、又促进骨的溶解（直接）
        • 直接>间接，净效应：升血Ca、血P
        • 协同PTH对骨的作用
    • 分泌调节
      • VitD、血Ca、血P
      • PTH刺激分泌、E影响合成