考研西综-内科学-0406急性肾损伤

考研西综-内科学思维导图，对急性肾损伤进行了总结，包括原因、分期、治疗、诊断等知识点，希望对大家有用。

急性肾损伤

• 原因
  • 肾前性AKI（最常见）
    • 与有效血容量减少有关
  • 肾性AKI
    • 由于 肾实质损伤
    • 其中 以肾小管性AKI最常见
      • 急性肾小管坏死 ATN
        • 肾缺血、肾中毒、原尿外漏、肾小管阻塞
  • 肾后性AKI
    • 与尿路梗阻有关
• 分期
  • 起始期
    • 没有明显肾实质损伤
      • 及时处理可恢复
      • 随小管上皮损伤加重、GFR逐渐下降进入进展期
  • 少尿期（进展/维持期）
    • 少尿（<400ml/d）、无尿（<100ml/d）
      • 部分患者尿量≥400ml/d
        • 非少尿型AKI：病情相对轻
    • 氮质血症（Cr、BUN升高）
    • 水中毒、电解质紊乱
      • 「三高三低」高K、高Mg、高P；低Ca、低Na、低Cl
    • 代谢性酸中毒
    • 各系统表现
      • 食欲减退
      • 急性肺水肿
      • 高血压、心衰
      • 意识障碍
      • 出血、贫血
    • 💥主要死因：高K血症、水中毒
  • 多尿期（恢复期）
    • 肾小管再生、修复
    • 尿量>400ml/d
    • 出现严重脱水
      • 进而 低K、高Na、低血压表现
        • 与少尿期电解质指标相反
    • 恢复期后会遗留有不同程度肾脏结构、功能损伤
    • 💥主要死因：低钾血症、感染
• 治疗
  • 纠正病因
    • 最关键治疗
  • 纠正水、电解质、酸碱紊乱
    • 纠酸
      • 一般补液即可恢复
      • HCO3-<12mmol/L 或 血 pH<7.15～7.20
        • 补碱，紧急透析治疗
    • 补钙
      • 防止纠酸后出现手足抽搐（血游离Ca↓）
    • 当血K>6mmol/L
      • 停用含K食物、药物
      • 10%葡萄糖酸Ca稀释后「静推」
        • 对抗 K 心肌毒作用
      • 葡萄糖+胰岛素（4～6：1）
        • 促进K向细胞内转移
      • 口服离子交换树脂、泮利尿剂
        • 清除血K
      • 当K>6.5mmol/L
        • 急症透析
          • K+>6.5
          • pH<7.15～7.2
            • HCO3-<12mmol/L
            • CO2CP<13mmol/L
          • Cr>442 （慢性肾衰Scr>707）
          • 尿毒症症状加重
            • 心包炎
            • 严重脑病
            • 血容量负荷过重——充血性心衰 且「利尿剂无效」
          • 透析指征
  • 维持体液平衡
    • 少尿期：严格控制液体入量
      • 每日补液量：前一日尿量 + 500ml
    • 多尿期 ：继续维持水平衡
      • 每日补液量：前一日尿量 x（1/3～2/3）
  • 并发症处理
    • 感染（常见并发症、死亡原因）：尽早使用抗生素
      • 停用肾毒性药物（氨基糖苷类）
      • 选用肾毒性小的药（青霉素、三代头孢）
    • AKI合并心衰
      • 利尿剂反应差 禁用洋地黄，疗效差、易中毒
      • 「透析超滤脱水」纠正容量负荷过重，缓解心衰 “最有效措施” 「药物治疗」以扩血管为主，减轻前负荷
  • 调节营养比例
    • 限制Na、K、水分摄入
    • 主要由碳水化合物、脂肪供能
    • 「限制」蛋白摄入量 0.8g～1.0/kg（正常1g/kg）
      • 接受肾替代治疗、高分解代谢者：蛋白质摄入量酌情增加
    • 能量摄入：20～30kcal/kg·d
• 诊断
  • 最主要依据「肾球滤过率 GFR」
    • 不易测量
  • 临床诊断标准
    • 48h内 Scr绝对值升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）
    • 确认或推测 7天内 Scr较基础值升高≥50%
    • 尿量 <0.5ml/kg·h，持续≥6h
  • AKI严重程度分期（根据Scr、尿量）
  • 肾前性AKI 与 急性肾小管坏死ATN 鉴别
    • • 肌酐不被重吸收
        • 血肌酐「定值」
        • 尿肌酐
          • 肾前性AKI
            • 浓缩功能正常
          • 肾小管性AKI
            • 浓缩功能异常→稀释→尿肌酐浓度↓
      • 尿素氮可被重吸收
        • 肾小管性AKI
          • 重吸收↓→血尿素氮↓
  • 肾后性AKI 与 急性肾小管坏死ATN 鉴别
    • 突发完全无尿、间歇无尿
    • 肾绞痛、肾区叩击痛
    • 影像学检查可确诊
• 消化道出血血尿素氮↑
  • 上消化道吸收功能强↑
  • 可用于上下消化道出血「鉴别」
• GFR可恢复正常、其余各指标仍然不正常
• 少尿期越长 病情越重
• 「60%」AKI与创伤、手术有关