考研西综-内科学-0405尿路感染

考研西综-内科学思维导图，包括病原菌经血道(金葡)或逆行(大肠)侵犯泌尿生殖道、辅助检查、治疗、首选、各种肾脏疾病大体形态等内容。

尿路感染

• 病原菌经血道（金葡）或逆行（大肠）侵犯泌尿生殖道
  • 尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）
    • 无全身症状 + 尿菌培养（-）
      • 尿道综合征
        • 尿常规检查
          • 可出现异常（eg：脓尿）
            • 感染性尿道综合征
              • 支原体、衣原体感染
          • 无异常
            • 非感染性尿道综合征
              • 中年女性多见，精神因素有关
      • 不属于尿感
    • 无全身症状 + 尿菌培养（+）
      • 急性膀胱炎
    • 出现全身症状（寒战、高热、WBC↑）+ 尿菌培养（+)
      • 急性肾盂肾炎
        • 肾区叩击痛
        • 若能及时治疗 一般并发症少
          • 败血症
          • 肾功能衰竭
        • 伴有复杂因素 和/或 糖尿病
          • 肾乳头坏死
          • 肾周围脓肿
        • 并发症
  • 无尿路刺激征、无全身症状
    • 尿菌培养（+）
      • 无症状性菌尿
• 辅助检查
  • 真性菌尿检查（尿培养）
    • 尿含菌量≥10^5/ml
      • 确诊尿感
    • 尿感「一定有」真性菌尿
  • 尿常规
    • 大部分尿常规异常
      • 白细胞尿（WBC>5/Hp）
        • 几乎所有尿感均有白细胞尿
        • 肾盂肾炎患者有 白细胞管型
      • 血尿（RBC>3/Hp）
        • 部分「镜下血尿」
        • 少数急性膀胱炎「肉眼血尿」
      • 蛋白尿不明显
      • 闪光细胞（脂肪变性中性粒细胞）
        • 肾盂肾炎诊断指标
  • 中段尿沉渣涂片镜检
    • >1个细菌/Hp
      • 提示尿感
  • 硝酸盐还原实验
    • 大肠杆菌等 G-菌 可还原尿内硝酸盐
      • 尿感筛查
  • 肾功能检查
    • 一般 尿感患者肾功能正常
    • 肾功能受损（GFR↓、BUN）
      • 轻度全身症状 、 轻度排尿不适 + 夜尿增多、低比重尿
      • 病程>半年
      • 「可有可无」急性肾盂肾炎病史
      • 慢性肾盂肾炎
        • 波及肾实质，病变逐渐加重 → 慢性肾衰
        • GFR↓，水肿、高血压，氮质血症
        • 静脉肾盂造影：确诊方法
          • 肾盂肾盏变形、缩窄
        • 大体
          • 马鞍肾、瘢痕肾
        • 常有尿路感染易感因素（反复发作）
  • 影像学检查
    • 了解有无复杂因素
• 治疗
  • 急性膀胱炎
    • 首选「3日疗法」
      • 复方新诺明（磺胺甲恶唑SMZ+甲氧苄啶TMP）
      • 呋喃妥因、磷霉素
      • 其他：喹诺酮（除莫西沙星）、阿莫西林、头孢类
    • 妊娠、老年、糖尿病、男性膀胱炎、机体抵抗力低下
      • 「7日疗法」
    • 复查「停服抗生素7天后」
      • 阴性：治愈
      • 阳性：继续2周抗生素治疗
  • 急性肾盂肾炎
    • 首选「2周疗法」
    • 「轻者」
      • 「口服」喹诺酮、半合成青霉素、头孢类
        • 对G-杆菌效果好、且在尿液浓度高 而「红霉素」对G-性杆菌效果差！！
      • 治疗2周后 复查
    • 「重者」全身中毒症状明显
      • 「静脉」 氨苄西林、头孢噻圬钠、左氧氟沙星
      • 治疗「72h后」 看疗效
        • 有效：用满2周
        • 无效：更换有效抗生素继续治疗2周
    • 治疗停药2周后复查
      • 培养阴性：治愈
      • 培养阳性：选用有效抗生素4～6周
  • 治疗后症状消失、尿菌培养阴性
    • 「停药后2周」再次出现真性菌尿
      • 细菌与上次「不同」
        • 再感染
          • 治疗方法「同首发」
          • 半年内发生2次以上者
            • 长程、低剂量抑菌治疗 半年（单药换用车轮战）
      • 细菌与上次「相同」
        • 复发
          • 常存在复杂因素
            • 去除诱因（结石等）
            • 选择有效杀菌药物 『 治疗6周以上』
          • 反复发作
            • 长程、低剂量抑菌治疗半年
  • 无症状性细菌尿
    • 一般不需要治疗（老年人）
    • 治疗指征
      • 妊娠期、学龄前儿童
      • 曾出现有症状感染者
      • 尿路复杂情况
        • 肾移植、尿路梗阻
        • 留置导尿（不是）
      • 主张短程用药 治疗后复发：长程低剂量抑制治疗 半年
• 首选
• 各种肾脏疾病大体形态
  • 大瘢痕肾
    • AS累及肾动脉开口
  • 瘢痕肾、马鞍肾
    • 慢性肾盂肾炎
  • 大红肾、蚤咬肾
    • 急性肾炎
  • 大白肾（4个月亮）
    • 新月体肾炎
    • 脂性肾病、膜性肾病、膜增生性肾炎
  • 原发性颗粒性固缩肾
    • 缓进性高血压
  • 继发性颗粒性固缩肾
    • 慢性肾小球肾炎 引起的 继发性高血压
• 从肾盂逆行向上 → 最先波及肾小管
  • PSP +（尿酚红排泄试验）
    • 慢性肾盂肾炎累及肾小管，肾小管分泌功能受损
• 病原菌
  • 大肠杆菌（85%）
    • 见于：非复杂性、首次发生尿感、无症状性菌尿
  • 复杂性尿感、尿感复发、院内尿感
    • 伴有尿路结石（复杂）
      • 变形杆菌
    • 尿路器械检查
      • 铜绿假单胞菌
    • 肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假
• 易感因素
  • 尿路有复杂情况 而导致尿路不畅
    • 复杂性尿感
      • 伴有 尿路结石或功能异常（引流不畅、结石、畸形）
      • 或 慢性肾实质性疾病 基础上发生尿感
  • 细菌性前列腺炎
    • 青年男性尿感 最主要
  • 导尿术
    • 单次导尿：尿感几率1～2%
    • 留置导尿管3天：尿感几率>90%