考研西综-内科学-0401泌尿系统疾病 肾小球肾炎

考研西综-内科学思维导图，包括抗原抗体复合物介导免疫损伤、上感后、出现血尿、蛋白尿水肿、高血压、治疗、免疫抑制剂(5类)、血尿、蛋白尿等内容。

肾小球肾炎

• 抗原抗体复合物介导免疫损伤
  • 原位免疫复合物型
    • 急进性肾小球肾炎 I型 （抗基底膜）
    • Heymann肾炎（抗足突膜）
    • 膜性肾病（抗足突膜）
  • 循环免疫复合物型（很多）
    • 急性弥漫性增生性肾炎(急性肾炎)
    • 急进性肾炎 II型
    • 膜增生性肾炎 I型
    • 可沉积在：系膜区、内皮下、上皮下
• 上感后、出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压
  • 见于：儿童、青少年
  • 肾功能减退不明显
    • 轻度贫血
    • 血Cr<200
  • 急性肾炎
  • 见于：青壮年 、老年
  • 肾功能急剧恶化
    • 早期出现少尿
    • 中度以上贫血
    • 血Cr>200
  • 急进性肾小球肾炎
    • 发病前1～3周「病毒」感染
    • 补体C3持续下降
    • 肉眼观：大白肾
    • 肾脏穿刺
      • 光镜：新月体形成（两个50%）
        • 增生的肾小囊壁层上皮细胞+渗出单核细胞组成
          • 别称
            • 毛细血管「外」增生性肾炎
            • 新月体肾炎
            • 快速进行性肾炎（肾功↓↓）
        • 提示：肾小球病变严重（基底膜断裂） →
          • 虽为肾小球源性血尿，可见「正常RBC」
        • 常见于
          • 原发：急进性肾炎
          • 继发：肺出血-肾炎S、SLE、过敏性紫癜（儿童）
          • 急进性肾炎表现 + 新月体
          • 「重症」：毛细血管内增生性、膜增生性肾炎”
            • 急进性肾炎表现 + 新月体「可有可无」
      • 电镜：仅 II型 有电子致密物
      • 免疫：
        • I型：线性沉积（抗基底膜）——「预后最差」
        • II型：颗粒状沉积 —— 「发病率最高」
        • III型：无沉积、ANAC（+）
  • 慢性病史（>3月）、也可没有
  • 肾功能明显减退
    • 中度以上贫血
    • 血Cr>200
  • 伴有多尿、夜尿、低比重尿
  • 慢性肾炎（急性发作）
• 治疗
  • 急性肾炎
    • 对症治疗
      • 利尿、消肿、降血压
      • 卧床休息
    • 无现症感染证据：无需使用抗生素
      • 发病时感染症状多数已控制（IC造成损伤）
    • 反复发作扁桃体炎
      • 病情稳定后 切除
    • 预后好
  • 急进性肾炎
    • 激素+免疫抑制剂强化治疗 为主
      • I、III型，肺出血患者
        • 首选血浆置换法（配合泼尼松+环磷酰胺）
      • II、III型
        • 甲强龙冲击 + 环磷酰胺
    • K+>6.5、pH<7.15、Cr>442
    • 尿毒症症状加重
      • 心包炎（心包摩擦音）
      • 严重脑病
      • 容量负荷↑利尿剂无效
    • 透析治疗
    • 肾脏移植
      • 病情静止半年后进行
        • I 型 血中抗GBM抗体转阴后半年进行
    • 预后差（III型>II型>I型）
• 免疫抑制剂（5类）
  • 糖皮质激素
    • 重抗炎、轻免疫抑制
  • 细胞毒药物
    • 环磷酰胺
    • 氮芥、卡莫斯汀
    • 重免疫抑制、轻抗炎 故原发肾小球疾病不作为首选
  • 亲免素调节剂
    • 环孢素
    • 他克莫司
    • 西罗莫司（雷帕霉素）
    • 麦考酚吗乙酯（霉酚酸酯）
  • 抗代谢物
    • 硫唑嘌呤
    • 6-巯基嘌呤
  • 多克隆、单克隆看淋巴细胞抗体
    • 抗淋巴细胞球蛋白
    • OKT3
• 血尿
  • 最明显的表现（必有）
    • 镜下血尿
      • RBC≥3个。HP
    • 肉眼血尿
      • 大于等于1ml/L
  • 是否肾小球源性血尿？
    • 相差显微镜
      • 变形RBC 非对称容积分布曲线、峰值小于静脉峰值RBC容积
    • 伴有：大量蛋白尿、「RBC管型」
      • 提示：基膜断裂，分子屏障明显受损 「RBC管型」出现于大量血尿！！（特有）
    • 无痛性
• 蛋白尿
  • 青年女性蛋白尿「先除外」——狼疮性肾炎
  • 青年男性蛋白质尿「先考虑」——肾小球肾炎
• 炎症介质
  • 补体、细胞因子、活性氧
  • 血管活性肽（最新发现重要介质）
• 与肾病综合征鉴别
• • 发病前1～3周「链球菌」感染
    • 别称：感染后性肾炎
  • 补体C3下降，8周恢复正常
  • 肉眼观：大红肾、蚤咬肾
  • 肾脏穿刺
    • 光镜：内皮细胞、系膜细胞增生
      • 免疫：基底膜、系膜区颗粒样沉积
      • 别称
        • 急性弥漫性增生性肾炎（都增生）
        • 毛细血管「内」增生性肾炎
    • 电镜：「上皮下」「驼峰样」致密物
  • 并发症
    • 血容量↑、血压↑
      • 心衰、高血压脑病、急性肾衰
• 环孢素A作用慢，不适用于进展迅速的疾病
• 水肿、高血压
  • 肾小球滤过率↓、但小管重吸收正常
    • 「球-管失衡」 → 水钠潴留
  • 血容量↑→ RAAS（—）
  • 水肿从颜面开始
• • 急性肾炎 与 慢性肾炎间 无肯定关系
    • 仅少数由急性肾炎发展而来 多数一发病即慢性