考研西综-内科学-0800中毒

考研西综-内科学的思维导图，包括味道、催吐洗胃(插管)、导泻、解毒剂、血液、胆碱受体阻断药小结等内容。

中毒

• 味道
  • 有机磷：蒜臭味
  • 酮症酸中毒：烂苹果
  • 氰化物：苦杏仁
  • 支扩、口腔疾病：腥臭（厌氧菌感染）
• 催吐洗胃（插管）
  • 抢救成功的关键（减少继续接触）
  • 禁忌症
    • 昏迷、惊厥（误吸）
    • 腐蚀性
      • 腐蚀性酸
        • 盐酸、硝酸、硫酸
        • 醋酸、石炭酸（苯酚）
      • 腐蚀性碱
        • 氢氧化钠、氢氧化钾
        • 氧化汞
      • 禁止强酸强碱中和
      • 与水接触产热、产气 → 胃穿孔
    • 胃底食管静脉曲张
  • 洗胃液
    • 高锰酸钾
      • 中枢抑制（镇静催眠、阿片类）；有机磷（对硫磷禁用）
    • 碳酸氢钠
      • 重金属、有机磷（敌百虫禁用）
• 导泻
  • 聚乙二醇、硫酸钠、硫酸镁
  • 禁用硫酸镁
    • 「肾衰患者」：本就有高钾血症
    • 「呼吸抑制患者」：高钾血症→骨骼肌兴奋性 先↑ 后 ↓
      • 严重高钾影响呼吸肌 → 呼吸抑制
    • 镁钾是一家
    • 「中枢抑制患者」：镁过高影响钙内流 （拮抗）
      • 影响 N-M接头、突触间传递
• 解毒剂
  • 铅中毒、镁中毒
    • 钙剂
    • 乞丐要钱想得美
  • 重金属（砷、汞、铅）
    • 硫
    • 肿瘤
  • 亚硝胺、苯胺、硝基苯（含有「N原子」）
    • 亚甲蓝
    • 淡蓝色
  • 阿片类
    • 纳洛酮
  • 苯二氮卓类
    • 氟马西尼
  • 黄酰脲
    • 奥曲肽
• 血液
  • 血液置换
    • I型 急进性肾炎
    • 生物毒（蛇毒）
  • 血液灌流
    • 最常用（都可以用）
    • 尤其适合：脂溶性、分子量大物质
  • 血液透析、利尿
    • 适合：水溶性、分子量小（无机盐<有机物）
    • 不适合：脂溶性
      • 短效巴比妥（司可巴比妥）、超短效（硫喷妥那）
      • 导眠能（格鲁米特）
      • 有机磷
      • 领导短浅不要透析
• 胆碱受体阻断药小结
  • 缓解「外周毒蕈样作用」
    • M-R阻断剂：阿托品，山莨菪碱
  • 缓解「外周烟碱样作用」
    • 氯解磷定
  • 缓解「中枢神经系统症状」
    • N-R阻断剂
      • 东莨菪碱
  • • 阻断M-R
      • 外周：阿托品、山莨菪碱
      • 中枢：东莨菪碱
    • 阻断N-R
      • 外周：氯解磷定
      • 中枢：东莨菪碱
• 抢救成功关键
• 有机磷中毒
  • 对AchE不可逆性（共价结合）专一性（必须基团）抑制
  • Ach持续发挥作用 → 胆碱能危象
    • M-R——毒蕈样症状
      • 抑制心脏
        • 心脏「四负效应」
      • 抑制血管
        • 血管舒张
      • 血压↓
      • 兴奋其他
        • 平滑肌
          • 睫状肌（+）
            • 晶状体变凸→物相前移
          • 瞳孔括约肌（+）
            • 瞳孔缩小
          • 胃肠道平滑肌（+）
            • 活动加强（过强：呕吐、腹泻）
          • 泌尿道平滑肌（+）
            • 活动加强（过强小便失禁）
          • 支气管平滑肌（+）
            • 及支气管痉挛
        • 腺体
          • 大汗淋漓
    • N-R——烟碱样症状
      • N1-R
        • 副交感→Ach-M-R
        • 交感 → CA
          • 血压↑、心律失常
      • N2-R
        • 肌肉持续颤动 → 肌肉麻痹（呼吸肌麻痹）
    • 中枢神经系统损害
      • 血AChE明显↓
        • 「脑」 AChE活力值 >60%
          • 不出现中毒症状和体征
        • 「脑」 AChE活力值 <60%
          • 头晕、头痛、烦躁不安
          • 谵妄、抽搐、昏迷
          • 呼吸衰竭、循环衰竭死亡
  • 辅助检查
    • 血胆碱酯酶活力测定
      • 有机磷农药中毒「确诊最佳检查」
      • AChE活力 + 临床表现 → 严重程度分级
        • 仅有毒蕈样症状 ➕ AChE活力（50～70%）
          • 轻度
        • 出现烟碱样症状 ➕ AChE活力 （30～50%）
          • 中度
        • 有肺水肿、脑水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹（之一） ➕ AChE活力 <30%
          • 重度
    • 尿中有机磷农药代谢物测定
      • 对硫磷 → 对硝基酚
      • 敌百虫 → 三氯乙醇
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 迅速清除毒物
        • 清水、2%NaHCO3、或1/5000的高锰酸钾溶液洗胃
        • ⚠️注意
          • 敌百虫「禁用碳酸氢钠」→ 转变为敌敌畏
          • 对硫磷「禁用高锰酸钾」→ 转变为对氧磷
      • 紧急复苏
        • 呼吸肌麻痹、肺水肿导致呼衰
          • 最常见死因
        • 清除呼吸道分泌物、机械通气
    • 解毒药
      • 胆碱酯酶复能药
        • 氯解磷定
          • 恢复 AChE活力
          • 还作用于「外周 N2-R」
            • 有效解除烟碱样（N样）作用
            • 对M样作用、中枢性呼吸抑制无效
          • 首选
      • 胆碱受体阻断药（对症治疗）
        • M-R阻断药
          • 「外周性 M-R」
            • 缓解M样作用、对N样作用无效
          • 阿托品、山莨菪碱
            • • 出现瞳孔扩大、口干、无汗
              • 面部潮红、肺部湿啰音消失
              • 心率加快（阻断M-R）
              • 阿托品化：提示已达治疗剂量，此时应减量或停用
            • • 出现瞳孔明显扩大、「尿潴留」、
              • 中枢症状（抽搐、昏迷、烦躁不安、神志模糊
              • 阿托品中毒：立即停用 + 毛果芸香碱
        • N-R阻断药
          • 「中枢性 抗胆碱药」
            • 阻断 「中枢 N-R、M-R」
            • 改善中枢症状
          • 东莨菪碱、苯那辛、环丙辛
      • 经治疗症状缓解（胆碱能危象消失+意识清晰）
        • 1～4天 突然出现呼吸肌麻痹 + 再次出现有机磷中毒表现
          • 中间综合征
            • 查血AChE活性
              • 明显降低 <30%
            • 处理
              • 立即机械通气
              • 肌注胆碱酯酶复能药（氯解磷定）、持续2～3天
            • 原因
              • 胆碱酯酶复能药用量不足有关
                • 用量不足反而加重
              • 常见于「高毒性有机磷农药」
                • 甲基对硫磷、敌敌畏
        • 2～4周 出现神经病变（肢体末端肌肉萎缩、下肢瘫痪）
          • 迟发性多发性神经病
            • AChE活性正常、而神经靶酯酶异常
            • 处理
              • 镇静药：地西泮
              • 「仅预防」由于惊厥 造成的中枢系统 迟发性损伤
            • 原因
              • 常见于「中度、高度毒性有机磷农药」
                • 乐果、敌百虫
                • 甲基对硫磷、敌敌畏
        • 复查血AChE活性「未完全恢复」
          • 由于红细胞再生不足（120天）
• 进食大量亚硝酸盐
  • 发绀
    • Hb氧化→高铁血红蛋白
      • 误食大量：亚硝酸盐、硝基苯、苯酚
      • 高铁血红蛋白用于血管「内、外」溶血鉴别
        • 血管内溶血
          • 高铁血红蛋白↑（游离Hb被氧化）
          • 触珠蛋白↓
          • 血红蛋白尿
            • 肾小管玻璃样变
            • 含铁血黄素尿（慢性溶血）
          • 黄疸不明显
        • 血管外溶血
          • 高铁血红蛋白（几乎无）
          • Hb被单核巨噬系统处理
            • 肝脾肿大
            • 黄疸明显
        • 既发生血管外、又发生血管外溶血——「蚕豆病」
          • G6PD缺乏
            • NADPH↓
              • GSH↓→不能维持RBC膜稳定性
                • 血管内溶血（高铁Hb）
                • 血管外溶血（胆色素）
                • HBC「随时想破就破」——G-6-PD、镰刀形贫血
              • NADPH
                • G6PD
                • 异柠檬酸脱氢酶（胞浆）
                • 谷氨酸脱氢酶（NADPH、NADH）
                • ME
                  • 柠檬酸—丙酮酸循环
                  • 目的
                    • 将乙酰COA从线粒体带到胞质
                    • 用以合成脂肪酸、胆固醇
              • NADH
                • 大多数脱氢酶辅酶
              • FADH2
                • TCA琥珀酸脱氢酶
                  • 丙二酸「竞争性抑制」 Km↑、Vm不变
                  • 磺胺类（PABA）——竞争抑制FH2合成酶
                • 脂肪酸被β氧化 第一次脱氢
                • a磷酸甘油穿梭
                  • 胞浆中的[H] → 线粒体
                    • 脑、骨骼肌：a-磷酸甘油穿梭
                      • FADH2：1.5ATP
                    • 心、肝、肾：苹果酸-天冬氨酸穿梭
                      • NADH：2.5ATP
    • 严重贫血、CO中毒——「缺氧但不发绀」
      • CO中毒
        • 影响O2与Hb结合
          • 氧含量↓
        • 影响O2与Hb分离
          • 静脉血PO2↓
            • 动脉血PO2↓，看肺通气、肺换气
            • 静脉血PO2↓，看Hb和O2解离情况
        • 由于动脉血PO2不变 → 「不兴奋呼吸中枢」
        • 影响氧化磷酸化
          • H与O2结合 释放ATP——氧化磷酸化
          • H无需氧气结合释放ATP——底物水平磷酸化
            • 「高能化合物存在」
              • 1,3-二磷酸甘油酸→3-磷酸甘油酸
              • PEP → 丙酮酸
              • 琥珀酰COA → 琥珀酸
          • 呼吸链抑制剂
            • I——都是动物
            • II——2B萎缩
            • III——抗生素
            • IV小分子基团
              • CO（aa3→O2）
              • CN-、N3-（a→aa3）
                • 氰化物中毒，氧利用障碍，静脉血氧PO2↑
        • 最有意义检查
          • HbCO含量（分度）
            • 10～20% 轻度
            • 30～40% 中度
            • 40～60% 重度
        • 治疗
          • 终止接触CO
          • 高压氧（CO与Hb的亲和力远大于O2）
          • 防治脑水肿——甘露醇
    • 高原反应——「发绀但不缺氧」