考研西综-内科学-0606糖尿病

考研西综-内科学的思维导图，包括糖尿病并发症、糖尿病的管理、实验室检测+诊断、分类、T1DM与T2DM区别、呼吸加快、恶心呕吐等内容。

糖尿病

• 既往DM（无DM病史）突然出现意识障碍、昏迷
  • 酸中毒表现 ？血尿生化检查、血气检查
    • • 酸中毒表现
        • Kussmaul呼吸
        • 呼出气「烂苹果味」
        • BE < -2.3mmol/L
          • CO2PD降低、SB↓与AG↑大致相当
      • 血糖↑：
        • 16.7～33.3mmol/L
      • 血酮↑
        • >1mmol/L 高血酮
        • >3mmol/L 提示酸中毒
      • 尿糖、尿酮体（➕）
        • 但肾功能严重损害时：尿糖、尿酮体「假阴性」
      • 酮症酸中毒
        • 渗透性利尿
          • 机体严重脱水（细胞内外）
            • 三多一少症状加重
            • 脱水表现
              • 严重者肾衰、休克
              • 神经系统症状：意识障碍、昏迷
          • 血液浓缩
            • BUN、SCr、血淀粉酶、脂肪酶、WBC ↑
          • 电解质↓（随尿排出）
          • 渗透压正常或轻度↑（细胞内水外移补充）
        • 根据 pH和HCO3- 对DKA进行「分度」
          • pH<7.3 或 HCO3-<15mmol/L
            • 轻度
          • pH<7.2 或 HCO3- <10mmol/L
            • 中毒
          • pH<7.1 或 HCO3- <5mmol/L（≈CO2CP<5mmol/L）
            • 重度：此时考虑补碱 呼吸系统酸中毒补碱指征：pH<7.2 肾脏透析指征：pH<7.15
        • 有感染时
          • 其表现可被DKA表现掩盖
          • 证明已有感染，而体温不高、甚至偏低时
            • 预后不良表现
        • 治疗
          • 补液是DKA「治疗关键」
            • 首选生理盐水
            • 经补液血糖<13.9mmol/L 后
              • 改用 5%G溶液+「小剂量」Ins（0.1u/kg.h）
          • 补K
            • 治疗前低血K→立即补K 血K正常➕尿量>40→立即补K 血K正常➕尿量<30→待尿量恢复后补K 高血K→暂缓补K（⚠️由于酸中毒，高血K较常见）
          • 经治疗后 昏迷反而加重、或出现烦躁、肌张力增高
            • 脑组织缺氧
            • 补碱、补液不当
              • 不易过早补碱：可导致脑水肿、脑脊液酸中毒加重 低钾血症、碱中毒
            • 血糖下降过快
            • 提示脑水肿
    • • 无酸中毒表现
      • 血糖↑
        • >33.3mmol/L
      • 血酮正常
      • 尿糖（+）、尿酮（-/+）
      • 高渗高糖性昏迷
        • 血浆渗透压↑>320，血钠↑>150
          • 失水更加严重（可达体重15%）、精神症状更为突出
          • 治疗
            • 补液是「治疗关键」
              • 首选生理盐水（虽然是高渗透）
                • 补液量可达：6000～10000ml/24h
              • 经补液血糖<16.7mmol/L 后
                • 改为 5%G溶液+「小剂量」Ins
            • 补K
              • 及时补K（无酸中毒）：由于HHS病情危重、并发症多
        • 血浆渗透压>350mmol/L，血钠>155mmol/L
          • 若有休克
            • 治疗同上 + 抗休克治疗
          • 若无休克 或 休克已纠正、渗透压依然很高>350
            • 可考虑输入低渗溶液（代替生理盐）
• 糖尿病并发症
  • 急性并发症
    • DKA（最常见）
    • 高渗性昏迷
    • 感染
      • 反复发生的痈（常见），肾盂肾炎、膀胱炎
      • DM/AIDS 合并 肺结核
        • 影像学表现 不明显
        • 病灶多呈干酪性渗出、易扩散
  • 慢性并发症
    • 微血管病变「DM特异性并发症」
      • 糖尿病肾病
        • 导致肾衰竭常见原因
          • 欧美第一位
          • 我国第二位（原发肾小球肾炎第一）
        • 病理表现
          • 弥漫性肾小球硬化
            • 最常见、对肾功能影响最大的 「但不具有特异性」
          • 结节性肾小球硬化
            • 「最具有特异性」表现
        • 临床分期
      • 糖尿病视网膜病变
        • 临床分期
          • 非增殖期视网膜病变（NPDR）
            • I期：微血管瘤、小出血点
            • II期：硬性渗出
            • III期：棉絮状软性渗出
            • 重度NPDR：尽早接受「视网膜光凝」
          • 增值性视网膜病变（PDR）
            • IV期：新生血管形成、玻璃体出血
            • V期：纤维血管增殖、玻璃体机化
            • VI期：视网膜脱离、失明
            • 只要PDR（出现新生血管）：尽早行「玻璃体切割手术」 当出现PDR时，常常并有「糖肾」和「神经病变」
      • 糖尿病心肌病
        • 诱发心衰、心律失常、心源性休克、猝死
        • 注意：心肌梗死、脑卒中是由于AS所致，属大血管病变
    • 大血管病变
      • 主要指：动脉粥样硬化AS
    • 神经系统并发症
      • 周围神经病变（最常见）
        • 手足远端 「对称性、多发性」神经病变
        • 下肢 较 上肢重
        • 腱反射：早期亢进、晚期减弱
      • 多发性神经根病变
        • 导致糖尿病性肌萎缩（腰段最常见）
    • 糖尿病足（单独病种）
      • 下肢远端神经病变（感觉丧失）
      • 不同程度血管病变
      • 足部溃疡、感染、深层组织破坏
• 糖尿病的管理
  • 糖尿病健康教育（重要的基础管理措施）
    • 决定了糖尿病管理成败的「关键」
  • 运动疗法
    • 「肥胖的」 T2DM患者
      • 症状不严重时：优先考虑运动疗法（增加Ins敏感性）
    • T1DM
      • 餐后进行（避免血糖波动太大）
  • 病情监测（目标值）
    • 血糖
      • 空腹：4.4～7.0mmol/L
      • 非空腹：≤10mmol/L
    • HbA1
      • HbA1c <7%
    • 血压
      • 若尿蛋白>1g/d
        • 血压控制严格：<125/75mmHg
      • 降压首选：ACEI/ARB（合并肾病）
    • 体重
      • IBM<24kg/m2
    • 血脂
      • LDL-C
        • 「未合并」冠心病
        • 「合并」冠心病
      • HDL-C
        • 男性：>1mmol/L
        • 女性：>1.3mmol/L
      • TG
        • TG<1.7mmol/L
          • 当 TG>4.5mmol/L时
            • 首选贝特类，以减少胰腺炎发生
        • 调脂首选：他汀类（降胆固醇）
• 实验室检测 + 诊断
  • 「血糖」 升高是诊断糖尿病最主要依据
  • 鉴别1、2型糖尿病
    • C肽释放试验
      • T1MD
        • 基础水平：低下、甚至缺乏
        • 曲线处于低平状态
      • T2MD
        • 基础水平：稍低、正常、增高
        • 曲线分泌高峰延迟
  • 反应治疗后血糖控制情况
    • 糖化血红蛋白（HbA1c）
      • 反应近2～3个月血糖总水平
    • 糖化血浆蛋白（果糖铵FA）
      • 反应近2～3周总血糖水平
  • C肽、糖化蛋白均「不用于诊断DM」
• 分类
  • 胰岛素绝对缺乏
    • T1DM
  • IR为主伴有Ins进行性分泌不足 / Ins进行性分泌不足为主伴IR
    • T2DM
  • 妊娠期糖尿病
    • 妊娠中、末期出现
    • 一般只有轻度 或 无症状血糖升高
    • 分娩后血糖恢复正常
    • 但「未来」T2DM风险显著增加
      • 产后6～12周筛查糖尿病
    • 「不是」妊娠合并糖尿病
  • 其他特殊类型DM
    • 成年发病型糖尿病 MODY
      • 常染色体显性遗传（单基因病）
• T1DM 与 T2DM 区别
• 呼吸加快、恶心呕吐
• T2DM易发生
• 多数患者无DM病史，多有呕吐、腹泻史
• DM病史 >10年
• 「高血压」是血管病的危险因素，不是结果
• DM病史 >10年
• DM「最常见」急性并发症
• 机体Ins不足，K+溢出胞外，随尿排出机体严重缺K，同时由于血液浓缩，酸中毒→血K正常或↑
• 糖尿病患者出现昏迷昏迷
  • 酮症酸中毒昏迷
  • 高渗高糖性昏迷
  • 控制不佳
  • 乳酸酸中毒
  • 脱水状态→皮肤干燥
  • 低血糖
    • 交感兴奋→皮肤潮湿
  • 药物副作用
• DM会「促进糖异生过程」
  • Ins缺乏糖利用障碍
  • 机体以为葡萄糖不足
• T2DM 胰高血糖素↑
  • • 胰高血糖素 直接、间接促进Ins分泌作用
    • T2DM存在IR，反馈性增加Ins分泌，故胰高血糖素↑
  • T2DM餐后血糖高：1）IR、2）胰高血糖素抑制减弱
• 感染（主要）、应激状态、Ins治疗突然中断
• 凡影响Ins分泌，均可造成糖耐量降低
  • 糖尿病（Ins绝对/相对缺乏）
  • 应激（体内拮抗Ins激素骤然增多）
  • 水杨酸药物（拮抗胰岛素）
  • 原醛（缺K从而抑制Ins分泌）
  • 嗜铬细胞瘤（CA刺激胰岛a-R）
  • 肥胖（Ins抵抗）
  • 肾性糖尿
    • 肾糖阈↓
    • 不属于糖耐量↓
• 病史长
• 静脉血浆
  • 比全血血糖高
• 降糖治疗小结
  • T1DM
    • 首选注射：胰岛素
    • 口服：双胍类、阿卡波糖（不得单独使用，联合Ins）
  • T2DM
    • 首选（改善IR）
      • 双胍类、格列酮类
    • 伴有肾病（微量蛋白尿）
      • 格列喹酮（磺脲类）
    • 伴有慢性病发症（延缓血管并发症）
      • 三代磺脲类（格列吡嗪、格列齐特）
      • 格列奈类
      • 格列酮类
      • 双胍类
    • 伴有心衰（糖尿病性心肌病）
      • 首选（不增加体重）
        • 双胍类
      • 禁用
        • 格列酮（引起水肿、增加体重）
          • 虽然「磺脲类、格列奈类」增加体重，但并不增加心血管疾病的危险性
    • 肥胖患者
      • 首选
        • 双胍类
        • 格列酮类（虽引起水肿，但改善血脂）
      • 非肥胖
        • 都可以用
      • 胖子吃瓜、瘦子喝尿
    • 「餐后」高血糖患者
      • 格列奈类（作用快）、阿卡波糖（作用慢）
  • 常导致低血糖
    • 胰岛素
    • 口服降糖药共有副作用
    • 格列酮类（单用时不会出现低血糖）
  • 以消化系统不良反应为主
    • 双胍类、阿卡波糖
  • 可导致乳酸酸中毒
    • 双胍类
• 胰岛素治疗（注射）
  • 适应症
    • T1DM
    • T2DM
      • 胰岛B细胞功能明显减退 数量<30%
      • 「新诊断」T2DM基线HBA1≥9%
      • 「经过多种药物治疗」仍然HbA1≥7%
      • 糖尿病病程中，无明显诱因出现体重显著下降
    • 出现糖尿病并发症 （各种急性严重状态）
    • 手术、妊娠等「应激状态」
    • 特殊类型DM
  • 不良反应
    • 低血糖
    • 水肿、过敏、脂肪营养不良（注射部位）、视力模糊
  • 分类
    • • • 速效 → 门冬、赖脯
          • 「快来开门」
        • 长效——甘精、地特
          • 「特能干」
        • 预混——门冬30、赖脯50
        • 胰岛素类似物
    • 普通胰岛素（RI）
      • 唯一可静脉注射的胰岛素（其余皮下注射）
        • 用于：抢救DKA、控制餐后高血糖
  • 注意
    • 采用胰岛素替代方案后，有时「晨起空腹血糖仍然较高」
      • 夜间Ins 应用不足
      • 黎明现象
        • 夜间血糖控制良好
        • 「仅」黎明短时间出现高血糖
          • 与清晨拮抗胰岛素的激素分泌增加有关
      • Somogyi效应
        • 夜间「曾有低血糖出现」
        • 导致拮抗Ins激素分泌↑，发生反跳性高血糖
      • 鉴别其原因：夜间多次测定血糖
    • 合并希恩综合征 sheehan S 胰岛素用量应大大减少
      • 产后大出血，垂体功能↓↓
      • 拮抗Ins激素显著减少，机体对胰岛素敏感性↑↑
• 磺脲类（格列..）
  • 特点
    • 格列吡嗪、格列齐特
      • 延缓血管并发症（降低血小板粘附性）
    • 格列喹酮
      • 适合：糖尿病合并肾病
    • 格列美脲
      • 作用时间最长、降糖作用最强
    • 氯磺丙脲、格列本脲
      • 可刺激ADH释放：控制多尿 但尿崩症：只用氯磺丙脲
  • 作用机制
    • 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 （不依赖血糖浓度）
  • 禁忌症（应用胰岛素）
    • 有功能的胰岛B细胞 <30%
    • T1DM
    • 各种急性、严重状态
    • 儿童孕妇哺乳期妇女
  • 适应症
    • 非肥胖T2DM（可导致体重↑）
• 格列奈类（列奈..）
  • 瑞格列奈、那格列奈
  • 特点
    • 延缓血管并发症
  • 机制
    • 刺激B细胞分泌胰岛素（不依赖血糖浓度）
  • 禁忌症（应用胰岛素）
    • 有功能的胰岛B细胞 <30%
    • T1DM
    • 各种急性、严重状态
    • 儿童孕妇哺乳期妇女
  • 适应症
    • 控制「餐后」高血糖、非肥胖性T2DM（导致体重增加）
• 格列酮类（噻唑烷二酮类）
  • 罗格列酮、吡咯列酮
  • 特点
    • 延缓心血管并发症、改善血脂
    • 增加体重、引起水肿
    • 「单用」不引起低血糖
  • 机制
    • 增加靶组织对Ins敏感性
      • 格列酮、双胍
      • ACEI/ARB（增敏Ins、减少尿蛋白）
        • 高血压伴糖肾效果好
  • 禁忌症
    • T1DM
    • 各种急性、严重状态
    • 儿童孕妇哺乳期妇女
    • NYHA II级以上的心衰
  • 适应症
    • 最适合各种胰岛素抵抗者
    • 也适合肥胖者（尽管会引起水肿使体重增加）
• 双胍类
  • 二甲双胍（甲福明）、苯乙福明（降糖灵）
  • 特点
    • 延缓血管并发症
    • 不增加体重、改善血脂
    • 不良反应
      • 乳酸酸中毒（最严重）
      • 胃肠道反应（最主要不良反应）
      • 低血糖
  • 机制
    • 抑制肝葡萄糖输出
    • 增加靶组织对Ins敏感性
    • 增强葡萄糖无氧氧化
  • 禁忌症
    • T1DM「不宜单独」使用
    • 各种急性严重状态
    • 儿童孕妇哺乳期妇女
    • 酗酒者、胃肠功能紊乱、肝肾功能不全
  • 适应症
    • T2DM的一线用药、最适合肥胖患者
• a-葡萄糖苷酶抑制剂
  • 阿卡波糖
  • 特点
    • 不良反应
      • 胃肠道反应（主要不良反应）
      • 低血糖
        • 降糖药物不良反应：「一般」以低血糖为主
  • 机制
    • 延缓碳水化合物吸收
  • 禁忌症
    • T1DM「不宜单独」使用
    • 各种急性严重状态
    • 儿童孕妇哺乳期妇女
    • 酗酒者、胃肠功能紊乱、肝肾功能不全（慎用）
  • 适应症
    • 需要控制「餐后高血糖者」（与第一口食物同服）
• 药物治疗
• T1DM主要死因（T2DM为心血管疾病）
• T1DM易发生