考研西综-外科-0312胰腺疾病

考研西综-外科学的思维导图，包括胰头癌、胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰腺炎(见内科)、最典型表现、高度怀疑但无低血糖发作者: 72h饥饿诱发试验等内容。

胰腺疾病

• 胰头癌
  • 导管细胞腺癌（多见）
  • 吸烟（主要危险因素）
  • 上腹隐痛不适
    • 最常见首发表现
  • 黄疸、Courvoisier征
    • 出现晚、进行性加重 → 胰头癌
    • 出现晚、进展慢 → 十二指肠腺癌（肿瘤生长慢）
    • 出现早、进行性加重 → 中、下段胆管癌
    • 出现早、波动性 → 壶腹癌（癌肿易坏死脱落）
    • 无痛性、光滑肿大胆囊
    • 不伴梗阻则无黄疸 → 胆囊癌
    • 随炎症控制和发作呈波动性 → 胆总管结石（炎症）
    • 10～20%轻度黄疸 → 急性胆囊炎
    • 疼痛、毛糙肿大胆囊
    • 多无黄疸 → 一侧肝内胆管结石
    • 出现早、进行性 → 上段胆管癌
    • 无黄疸 → 胆囊结石
    • 多无黄疸或轻度黄疸 → 胆道蛔虫
    • 疼痛、无胆囊肿大
  • 检查
    • 首选：增强CT
      • • 强化不均匀（平扫低密度占位）
        • 强化程度低于正常胰腺（乏血供肿瘤）
      • 确诊、评估肿瘤可切除性（分期、大血管侵犯程度）
    • ERCP（有创）
      • 直接观察十二指肠壁有无癌肿浸润（正确率>90%）
      • MRCP可替代
    • 内镜超声
      • 作为CT、MR补充，也可评估可切除性
    • 钡餐
      • 反3字征
        • 右肺上叶肿瘤——倒“S影”
    • CA19-9、CEA（腺癌多见）
      • 辅助诊断、术后随访
  • 治疗
    • 首选：胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
      • 切除
        • 胰头（含钩突）
        • 远端胃、十二指肠、上段空肠
        • 胆囊、胆总管
        • 清扫淋巴结
      • 重建
        • 胰、肝管、胃、空肠
      • 并发症
        • 胰瘘
        • 胆瘘
        • 肠瘘
    • 不耐受手术、肝转移
      • 放化疗（但敏感性差）
      • 化疗药物：吉西他滨（首选）
        • 肺癌：顺铂
        • 乳腺癌：蒽环类
        • 胃肠癌：5-FU
        • 胰头癌：吉西他滨
        • 化疗药小结
    • 不可切除癌
      • 合并胆道或十二指肠梗阻
        • 介入治疗
        • 胆肠胃肠吻合
      • 先行新辅助化疗，再评估是否可切除
        • 增强CT、MRCP、内镜超声
• 胰岛素瘤
  • 头、体、尾发生率相当
    • 《病理》尾 > 体 > 头
  • Whipple三联征
    • 空腹或运动后：低血糖症状
    • 发作时血糖 <2.2
    • 补充葡萄糖后迅速缓解
  • 检查
    • 金标准：检测胰岛素水平
    • CT、MRI
    • 动脉造影（灯泡征）
      • 对比：肝血管瘤MRI（灯泡征）
  • 治疗
    • 首选手术切除
      • 90%单发、良性
• 胃泌素瘤
  • 病根在胰腺、病变癌胃肠道
  • 胆囊管胆总管交界处、十二指肠第三部、胰颈体交界处
    • 好发部位：胃泌素瘤三角
  • 常见表现
    • Z—E综合症：顽固性消化溃疡（溃疡部位不典型）
      • 十二指肠球部（仍然是最常见）
      • 球后溃疡、空肠近端、食管远端（特征性部位）
    • 2/3 腹泻（肠腔内高渗透压）
    • 60%患者有并发症（穿孔、出血、幽门梗阻）
  • 检查
    • 胃泌素水平（空腹>200）
    • 胃酸明显↑
      • 无胃手术史BAO > 15
      • 胃手术史 BAO >5
  • 治疗
    • 60～70%为恶性，常伴淋巴结、肝脏转移
    • 切除肿瘤➕控制高胃酸
• 胰腺炎（见内科）
• 最典型表现
• 高度怀疑但无低血糖发作者：72h饥饿诱发试验