考研西综-外科-0311胆系疾病

考研西综-外科学的思维导图，包括胆管结石、辅助检查、其他胆系疾病、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等内容。

胆系疾病

• 胆管结石
  • 肝内胆管结石
    • 多见于：左外叶、右后叶
      • 引流不畅
    • 肝区、胸背部轻度胀痛（不典型）
    • 并发症
      • 梗阻
        • 局限于一侧没有黄疸，大范围有黄疸
        • 肝脏萎缩、纤维化（梗阻以上）→ 肝硬化（大范围）
          • 「长期」肝内胆管结石：肝脏比例失调
      • 炎症
        • 胆道出血（侵蚀黏膜下血管）
          • 胆道结石引起感染（最常见病因）
          • 肝内胆道多见
          • 胆道出血三联征：胆绞痛➕黄疸➕上消化道出血
          • 保守治疗为主、有指征手术
            • 反复发作大出血
            • 合并严重胆道感染
            • 胆道引流后发生大出血
            • 其他原发病需要外科手术（顺便一起做）
        • 细菌性肝脓肿（大肠杆菌）
        • 脓毒症（入血）
      • 原发性肝癌（胆管细胞型）
      • 肝外胆管结石
        • 结石多见于：肝总管、胆总管下段
        • 胆绞痛（同胆结石）
        • 并发症
          • 梗阻（梗阻性黄疸）
          • 炎症（化脓性胆管炎）
          • AOSC
          • 胆管癌（1/3合并胆管结石）
            • 肿瘤多见于：上段（肝门部）
            • 腺癌多见（胆囊癌：硬性腺癌多见）
            • 局限性生长、生长慢
              • 进行性无痛性黄疸、CB↑、ALP↑、y-GT↑
                • 胆道梗阻
              • 无痛肿大胆囊（吸气时触及）
                • 「中下段」胆管癌
              • 最早最常见转移——局部扩散
            • 上段胆管癌BC分型
              • I：肿瘤位于肝总管（未侵犯左右肝管汇合处）
                • 切胆囊、切肝外胆管➕胆管-空肠R-en-Y吻合
              • II：侵犯汇合部（未侵犯左右肝管）
                • 根据情况切不切肝
              • IIIa/b：侵犯右/左肝管
                • 切胆囊、切肝外胆管、切部分肝➕R-en-Y吻合
              • IV：同时侵犯左右肝管
                • 姑息治疗
            • 中段胆管癌
              • 切肿瘤边缘≥0.5cm胆管➕肝总管-空肠吻合（R-Y）
            • 下段胆管癌
              • 胰十二指肠切除术
            • 术后必须进行「肝十二指肠脉络化」
        • 肝外胆管结石治疗
          • 胆管上下通畅无狭窄：胆管切开取石➕T管引流
          • 嵌顿在胆总管开口：内镜下Oddi括约肌切开取石（EST)
          • 胆总管远端狭窄梗阻：胆管-空肠Roux-en-Y吻合术
    • 肝内胆管结石治疗
      • 无症状：不治疗
      • 有症状：胆管切开取石（放不了T管）
      • 局部病变肝脏（萎缩）切除
• 辅助检查
  • 首选B超（2mm以上结石）
    • 强回声团伴后方声影➕随体位移动
      • 胆囊结石
    • 胆囊增大➕壁增厚毛糙➕双边征
      • 正常胆囊：宽3～5cm、长5～8cm（注意萎缩）
      • 急性胆囊炎
    • 肝内胆管扩张>0.4cm、肝外胆管扩张>1cm
      • 胆管扩张（结石梗阻）
    • 胆道内平行强光带
      • 胆道蛔虫
    • 缺点
      • 肥胖、肠腔气体、胆肠吻合术后、操作人员
      • 胆囊管结石（较小）、肝外胆管结石（80%）
  • 经皮肝穿胆管造影 PTC
    • 适合：黄疸重、肝功能差
    • 检查后需引流 PTCD➕检测凝血功能
    • 兼有诊断和治疗作用
    • 缺点
      • 胆汁瘘、出血、感染
      • 留置支架可引起梗阻→胆管炎→ASCO
  • 经内镜逆行胰胆管造影 ERCP
    • 观察：肝内外胆管、胰管
    • 检查后需引流：ENBD
    • 缺点
      • 出血、感染、穿孔
      • 胰腺炎
      • 留置支架梗阻
  • 磁共振胰胆管成像 MRCP
    • 替代 PTC和ERCP 观察胰胆管「最佳无创方法」
    • 充盈缺损➕胆管扩张
  • 其他检查
    • 低张十二指肠钡餐检查
      • 观察十二指肠病变，对梗阻性黄疸、壶腹周围病变有价值
    • 静脉法胆道造影
      • 现影效果差，已很少用
  • CA19-9、CEA↑
    • 警惕胆系肿瘤：胆管癌、原发性肝癌（胆管型）
• 其他胆系疾病
  • 胆道蛔虫（喜碱性）
    • 阵发性钻顶样疼痛、突发突止
    • 不完全性梗阻
      • 一般无黄疸/轻度黄疸
      • 剧烈腹痛与轻微腹部体征不相称
    • 非手术治疗为主：打虫药
      • 若有胆囊穿孔：手术治疗
  • 先天性胆总管囊状扩张
    • 10%癌变
    • 尽早 囊肿完全切除➕胆肠吻合（R-Y）
• 胆囊结石
  • 胆绞痛
    • 饱餐、油腻食物后
    • 阵发性
    • 右肩背部放射痛
  • 颈部、胆囊管结石
    • 胆囊积液
      • 白胆汁（胆色素被胆囊粘膜吸收）
    • Mirizzi综合症
      • 解剖
        • 胆囊管较长
        • 与肝总管平行 或 两者汇合位置低
        • 嵌顿于颈部、管部较大结石同时压迫肝总管
      • 胆囊三角炎症
        • 胆囊炎
        • 胆管炎
        • 梗阻性黄疸
  • 不伴黄疸
  • 结石类型
    • 胆固醇结石
    • 混合型结石
    • 黑色素结石
    • 含钙 X线显影
      • 与右肾结石鉴别（加拍：侧位片）
    • 胆色素结石（为胆管结石）
      • 「黑结石」属于胆色素结石
      • 与蛔虫有关
    • 碳酸钙结石
    • 肝外胆管结石占全部结石（20～30%）
  • 并发症
    • 急性胆囊炎（化脓性）（水肿>4mm）
      • 胆绞痛（持续性疼痛伴阵发性加剧）
      • Mrphy征（+）
      • 发热、WBC↑
      • 10～20%轻度黄疸 ，病例题：默认 “无黄疸”
    • 慢性胆囊炎（胆囊壁增厚 >3mm）
    • 小结石 → 胆总管结石
      • • 梗阻性黄疸
        • 胆总管炎
        • 胆总管癌
      • 胆总管探查
        • • 小胆囊结石
          • 胆总管扩张（>1cm）、胆管壁明显增厚
          • 曾有梗阻性黄疸
          • 术中胆道造影证实或扪及结石、蛔虫、肿块
        • 探查后：常规T管引流（以防术后再有结石落入）
    • 小结石→胆源性胰腺炎
    • 大结石 → 瘘管 → 胆石性肠梗阻
    • 坏疽穿孔（底部多见） → 继发性腹膜炎
    • 胆囊癌（70%合并胆囊结石）
      • 底、体部多见
      • 硬性腺癌多见
      • 起病十分隐匿
        • • 不伴感染：无发热
          • 不伴梗阻：无黄疸、无转氨酶升高
        • 梗阻胆囊管时：引起无痛性大胆囊、但黄疸较轻
      • 手术治疗
        • 0期（TisN0M0）、I 期（T1N0M0）
          • 单纯胆囊切除术
            • 局限在胆囊内部
        • IIA（T2aN0）、IIB（T2bN0）、IIIA（T3N0）
          • 根治性切除术
        • IIIB（T1-3N1）、IVA（T4N0-1）、IVB（N2或M1）
          • 扩大根治切除术（只要有淋巴结转移「出现N1」）
            • 即使M1仍手术治疗
          • 若不能切除（姑息性手术减轻梗阻）
            • R-en-Y吻合内引流、PTCD
        • 放化疗无效
  • 胆石症治疗
    • 无症状一般不治疗
      • 预防性手术（指征）
        • 易恶变
          • 结石直径 ≥2cm、且数量多
          • 胆囊壁钙化或瓷胆囊（长期炎症刺激）
          • 胆囊息肉
            • >1cm
            • 单发、基底部宽大
            • 逐渐增大
            • 胆固醇息肉不癌变，不需手术
          • 胆囊腺瘤
          • 慢性胆囊炎（胆囊壁增厚>3mm）
          • 胆肠吻合、胆胰管结合部异常、合并溃疡性结肠炎
        • 胆囊无功能
        • 「胆囊管」梗阻
        • 口服胆囊造影：胆囊不显影
          • 缺点：受肝功能影响（胆红素>34（2mg/dl））
          • 胆囊管梗阻：MRCP（贵）
        • DM（FFA↑→胆汁淤积)、心肺功能障碍（感染因素)
    • 有症状 / 并发症 切胆囊
      • 单纯胆结石
        • 腹腔镜胆囊切除术
          • 开腹手术：胆道损伤风险低，但创伤大、恢复慢
          • 准确识别胆囊三角（Calot）
            • 肝脏下缘➕胆囊管➕肝总管
            • 肝右动脉、胆囊动脉、副右肝管
        • 是否同时进行胆总管探查术（指征、并非必要进行）
      • 并发急性胆囊炎
        • 手术看时间（前3、后3原则）
          • • 急诊切
          • >3天
            • 保守治疗（抗炎、补液）➕择期手术
          • 急重症感染、老年人不宜手术
            • PTGD➕择期手术
          • 3月后手术
      • 并发胆囊穿孔
        • 急诊手术胆囊切除➕腹腔引流
        • 不能耐受手术
          • 胆囊造瘘➕腹腔引流
      • 并发急性胰腺炎
        • 明确是否存在胆道梗阻
          • 有梗阻
            • EST➕ENBD（首选）
            • 腹腔镜联合胆道镜：胆囊切除➕胆道探查取石➕T管引流
            • 开腹手术：切胆囊、胆道探查取石、T管引流
          • 无梗阻
            • 非手术治疗（胰腺炎内科治疗）
            • 出院前腹腔镜切胆囊（防复发）
• 慢性胆囊炎、胆囊息肉
• 儿童、无症状成人胆结石 一般不做预防性胆囊切除
• 多数病人仅为隐痛，饱胀不适
• 患者出现休克时，优先处理病因而非休克： 张力性气胸、进行性血胸、AOSC
• B超 肝内胆管>4mm：提示扩张
• 胆管结石来源
  • 原发性
    • 多为：棕色胆色素结石
    • 胆道感染、梗阻、节段性扩张、异物
  • 继发性
    • 胆固醇、黑色素结石
    • 胆囊结石掉落（主要）、肝内胆管结石掉落（少）
• 胆道系统生理
  • 胆汁
    • 每日分泌胆汁 800～1200ml
      • 3/4肝细胞、1/4胆管细胞（粘液）
    • 促进分泌因素
      • 胆盐的胆肠循环
        • 《生理》胆汁分泌最强促进因素
      • 促胰液素——促进胆汁分泌、胰腺分泌水和HCO3-
        • 《外科》胆胰分泌最强促进因素
      • CCK——促进胆汁分泌、胆囊收缩
• 儿童
• 胆管疾病：不切胆囊 （除上段胆管癌、胆管结石合并胆囊结石）
• 首选
• 化脓性梗阻型胆管炎 AOSC
  • 胆道梗阻
    • 结石（我国）、肿瘤（欧美）
    • 胆肠吻合口狭窄、PTC及ERCP支架
    • 胆血反流
      • 胆道压力增高>15cmH2O
      • 途径
        • 毛细胆管-肝窦瘘 → 肝静脉 → 体循环
        • 胆源性肝脓肿穿破邻近血管
        • 胆小管粘膜溃烂 → 门静脉分支
        • 肝内淋巴管
      • 急性化脓性胆管炎无梗阻时，无胆血反流 则不会并发「门静脉炎症」
  • Reynolds 五联症
    • Charcot 三联征
      • 寒战高热
      • 黄疸
      • 右上或剑突下腹痛
      • 化脓性胆管炎（尚未发生梗阻）
    • 休克（感染性）
    • 中枢抑制症状
    • 梗阻引起胆血反流
  • 实验室检查
    • 白细胞明显升高（常>20）、中性为主、血小板↓
    • 肝功能受损
      • 转氨酶↑、PT延长
    • 梗阻性黄疸
      • ALP↑、CB↑、UCB不变、尿胆红素+、尿胆原↓
  • 治疗
    • 尽早解除梗阻（最关键）
      • PTCD（诊断➕治疗）
        • 高位胆管梗阻
        • 非结石性梗阻
        • 黄疸重、肝功能差
      • 经内镜鼻胆管引流 ENBD
        • 高位「胆管」梗阻不确切
      • 胆总管切开减压➕T管引流
        • 高位「肝内」胆管梗阻（不适合）
        • 若发现单发肝脓肿、胆囊结石可一并处理
        • 橡胶T管引流
          • 观察引流量（200～300ml/d）和性状（澄清）
            • 无胆汁引流 → T管问题
            • 胆汁引流过多 → 梗阻
          • 术后2周T管造影
            • 胆道通畅且无其他病变
              • 继续继续引流1天后 「闭管」 术后4周、无Charcot三联征 「拔管」
            • 胆道有结石残留
              • 术后4～8周待纤维窦道形成后 胆道镜再次确认有无残留/ 取石
          • 缺点：不利于消化（应嘱咐患者低脂饮食）
    • 抗「感染性」休克
      • 平衡盐、胶体液
      • 抗生素、糖皮质激素
    • 1～3月后彻底手术避免复发
• 胆管扩张：梗阻性黄疸「直接证据」
• 胆囊癌 AJCC-TMN 分期
  • T
    • T1a：固有层
    • T1b：肌层
    • T2a/b
      • 腹腔侧 / 肝脏侧肿瘤侵犯肌周结缔组织 且 未超出浆膜
    • T3
      • 穿透浆膜和/或侵入肝脏和/或一个邻近器官
    • T4
      • 侵入门静脉或肝动脉或直接侵入≥2个肝外器官
  • N
    • N0无、N1（1～3个）、N2（≥4个）
  • M
• 阵发性室上性心动过速（突发突止）
• 非结石性胆囊炎
  • 长期肠外营养所致
  • 艾滋病并发症
  • 70%伴有AS
  • 老年男性、严重
    • 病情进展迅速
    • 穿孔率高
    • 一般胆系疾病女性多见
• 女性多见