导图社区 考研西综-外科-0307结直肠与肛管疾病
考研西综-外科学的思维导图,包括肠息肉、肛裂、痔、直肠肛管周围脓肿、便秘、直肠脱垂、直肠癌(占大肠癌60%)、结肠癌等内容。
编辑于2022-11-04 10:05:36 广东结直肠与肛管疾病
肠息肉
腺瘤性息肉
管状腺瘤(最常见)
绒毛状腺瘤(最易癌变)
管状绒毛状腺瘤
腹腔镜直肠部分切除
癌前病变
非腺瘤性息肉
炎性息肉(炎症性肠病)
血吸虫卵
错构瘤性息肉(幼年性息肉)
化生性息肉
息肉位置较高:内镜下高频电切
息肉位置低:结扎或钳夹切除
息肉直径>2cm、宽基底息肉:腹腔镜直肠部分切除
肠息肉病
家族性腺瘤性肠息肉病(最常见)
广泛分布于结直肠息肉
未经治疗100%癌变
直肠病变轻→全结肠切除➕回肠直肠吻合术 直肠病变重→全结肠直肠切除➕回肠造瘘
色素沉着息肉综合征(P-J综合征)
青少年多见
小肠多见
口腔黏膜黑斑
病变广泛无法根治
合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤(gardener综合症)
治疗:同家族性肠息肉病
症状
一般多无症状、可有轻度便血
儿童鲜血便以直肠息肉多见
癌前病变
肛裂
青壮年多见
齿状线以下肛管皮肤层裂开形成的小溃疡,不累及肌层
肛管后正中线多见(结石位6点、膝胸位12点)
多因便秘发生
肛裂三联征
肛裂
前哨痔
「齿状线以上」肛乳头肥大
周期性疼痛:排便痛→间歇期不痛→括约肌痉挛痛
首选保守治疗:坐浴、润便、扩张
无效手术治疗:肛裂切除术、肛管「内括约肌」切断术
痔
肛垫松弛下移是痔形成基础
内痔
好发部位:结石位3、7、11
齿状线以上血供:直肠上A(最主要、3点)、直肠下A、骶正中A
脱出
I度:出血(最早表现)
II度:出血➕脱出(可自行还纳)
III度:出血➕脱出(用手还纳)
IV度:出血➕脱出(不能还纳或还纳后再出现)
大多无疼痛(自主神经)
外痔
肛门不适、瘙痒、「一般无便血!、但可摩擦出血」
非手术治疗或不治疗
血栓性外痔
剧痛、暗紫色肿块(淤血坏死)
血栓大小
与肛门括约肌关系是(诱发痉挛)
疼痛程度相关
治疗:剥离痔内血栓(关键)
混合痔
内痔发展III度以上时多形成混合痔
梅花痔:肛周呈梅花状
齿状线分界
直肠粘膜、肛管皮肤分界
以上:自主神经「内痔无痛感」
以下:躯体神经神经(阴部神经)
供血
以上:直肠上A、直肠下A、骶正中A 「内痔好发部位」
以下:肛管动脉
血液回流
以上:直肠上V → 门V
以下:直肠下V → 下腔V
淋巴液引流
以上:肠系膜下A旁淋巴结(最主要)
以下:髂淋巴结
直肠肛管周围脓肿
肛周脓肿(最常见)
肛周持续性「跳痛」➕全身症状不明显
骨盆直肠间隙脓肿(最少见)
局部症状轻➕全身症状重(寒战高热、全身不适)
位置深、容量大
坐骨肛周间隙脓肿
局部症状重➕全身症状重
触及波动感:切开引流
「肛周脓肿」切开引流后 「70%」会形成肛瘘
肛瘘
分类(与括约肌关系)
肛管括约肌间型(最多见 70%)
经肛管括约肌型
肛管括约肌上型
肛管括约肌外型
反复流出:脓性、血性、黏液性分泌物
认为有血便
处理
低位单纯性肛瘘:肛瘘切除术
低位复杂性肛瘘:瘘管切开术(距肛门3~5cm)
高位单纯性肛瘘:挂线疗法
失禁率小(未动刀)
高位复杂性:瘘管切开➕挂线
明确内口外口位置(关键)、减少肛门括约肌损伤、 防止肛门失禁、避免肛瘘复发
便秘
女性多见
慢性传出型、出口梗阻型
直肠脱垂
婴幼儿发育不良、老年人营养不良
直肠触诊空虚感(初步判定直肠脱垂)
直肠癌(占大肠癌60%)
壶腹部多见
溃疡型多见
管状腺癌和乳头状腺癌多见
腺癌
乳头状腺癌癌、管状腺癌
黏液腺癌、印戒细胞癌
腺鳞癌
未分化癌
结肠、直肠病理类型
左侧结肠癌表现➕里急后重
排便习惯改变
大便变细(肠梗阻)
便鲜血(报警症状、最常见症状)
辅助检查
结肠镜➕活检
金标准
筛查:大便潜血
首选:直肠指诊
国人70%(+)低位直肠癌
可应用
直肠息肉(柔软光滑带蒂)
肛瘘(条索状肿物)
血栓性外痔(剧痛)
盆腔脓肿(触痛、波动感)
肛窦炎、前列腺炎、急性附件炎
骶前肿瘤、腹腔内肿瘤种植转移灶(质硬不规则)
不用于
内痔
但老年人:排除癌变要用
肛裂(痛!!!)
转移
淋巴道「最常见」
上段:向上沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结
下段:向上、侧方转移
肝脏(最常见远处转移器官)
出现膀胱刺激征:提示浸润至膀胱
直肠癌伴发「能切除的」 肝、肺、腹股沟淋巴结转移
可同时切除➕清扫
只有2%向远端浸润>2cm
一般切缘距肿瘤≥2cm
低位直肠癌≥1cm
治疗(根据肿块距肛缘位置)
高位:类似结肠癌
只有2%向远端浸润>2cm:一般切缘距肿瘤≥2cm
Miles手术(腹会阴联合手术)
切除肛门:术后乙状结肠 单腔造口(永久性)
Dixon(经腹/低位前切除术)
保留肛门(故最常用术式)
同时「保留直肠下段」以便保留排便反射
切缘距肿瘤≥2cm
低位直肠癌切缘距肿瘤≥1cm
术后仍需造口
术后结肠-直肠低位吻合➕临时性回肠造口
「低位直肠癌」吻合口瘘发生率高
Hartman手术(经腹切除术+近端造口+远端封闭)
急性肠梗阻 不宜行Dixon
年龄大、全身情况差 不耐受Miles手术
适应症
结肠癌
病理类型
隆起性(左侧肿块)
浸润性(左侧梗阻)
溃疡性(最常见类型、双侧)
排便习惯改变(最早、最常见)
右侧
腹部肿块
全身症状(贫血、消瘦、低热)
左侧
梗阻、便血(鲜红)
结肠梗阻 → 结肠癌 小肠梗阻 → 肠粘连
胃肠道肿瘤远处转移:肝脏(最常见)
辅助检查
结肠镜➕活检
金标
钡灌肠、CT
CEA
45%(+)(特异性低)
与分期有关
TMN分期
T
T1:黏膜、黏膜下层
T2:侵犯肌层
T3:侵犯浆膜下层 或 无腹膜覆盖的结肠旁组织
T4a:穿透脏层腹膜
T4b:侵犯或粘连于其他器官或结构
N
N0:无
N1(1~3个区域)、N2(≥4个区域)
M
评估预后
判断肿瘤切除后残留
检测肿瘤复发
最主要作用
手术处理(根据发生部位)
右半结肠切除术(包括肝曲肿瘤)
左半结肠切除术(包括脾曲肿瘤)
横结肠切除术
乙状结肠切除术
切除要求
肿块及其两端>10cm肠管切除
系膜切除、区域淋巴结清扫
并发肠梗阻
可一期手术
急性、梗阻部位明显水肿扩张、移动性浊音阳性
盲肠/横结肠造口解除梗阻、二期手术
血吸虫感染
血吸虫病,属于癌前病变
但血吸虫感染引起的炎症性息肉,并非癌前病变
对比:炎性肠病
溃疡性结肠炎,属于癌前病变
但溃疡性结肠炎引起的炎性息肉,不属于癌前病变
急性肠梗阻
急性期:首先解除梗阻
3~5天后Hartman手术
引起鲜血便《诊断》
直肠(12~15cm)
低位直肠(距肛缘5cm以内)
中位直肠(5~10cm)
高位直肠(>10cm)
便血(报警症状)
外口数目越多,距肛缘越远越复杂
Goodsall规律
肛门中间画一横线
外口在线后方
瘘管呈弯型,切内口常在肛管后正中线
外口在线前方
瘘管呈直型,内口在肛门相应的放射状方向的肛窦上
外口在肛缘附近
括约肌间瘘
外口距肛缘较远
经括约肌瘘
若瘘管位置较低
直肠指诊可触及条索样瘘管
低位(腹膜反折下)距肛缘<7cm
最常用术式(无论低位高位)