考研西综-外科-0307结直肠与肛管疾病

考研西综-外科学的思维导图，包括肠息肉、肛裂、痔、直肠肛管周围脓肿、便秘、直肠脱垂、直肠癌(占大肠癌60%)、结肠癌等内容。

结直肠与肛管疾病

• 肠息肉
  • 腺瘤性息肉
    • • 管状腺瘤（最常见）
      • 绒毛状腺瘤（最易癌变）
      • 管状绒毛状腺瘤
    • 腹腔镜直肠部分切除
    • 癌前病变
  • 非腺瘤性息肉
    • • 炎性息肉（炎症性肠病）
      • 血吸虫卵
      • 错构瘤性息肉（幼年性息肉）
      • 化生性息肉
    • 息肉位置较高：内镜下高频电切
    • 息肉位置低：结扎或钳夹切除
    • 息肉直径>2cm、宽基底息肉：腹腔镜直肠部分切除
  • 肠息肉病
    • • 家族性腺瘤性肠息肉病（最常见）
        • 广泛分布于结直肠息肉
        • 未经治疗100%癌变
          • 直肠病变轻→全结肠切除➕回肠直肠吻合术 直肠病变重→全结肠直肠切除➕回肠造瘘
      • 色素沉着息肉综合征（P-J综合征）
        • 青少年多见
        • 小肠多见
        • 口腔黏膜黑斑
        • 病变广泛无法根治
      • 合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（gardener综合症）
        • 治疗：同家族性肠息肉病
    • 症状
      • 一般多无症状、可有轻度便血
      • 儿童鲜血便以直肠息肉多见
    • 癌前病变
• 肛裂
  • 青壮年多见
  • 齿状线以下肛管皮肤层裂开形成的小溃疡，不累及肌层
  • 肛管后正中线多见（结石位6点、膝胸位12点）
  • 多因便秘发生
    • 肛裂三联征
      • 肛裂
      • 前哨痔
      • 「齿状线以上」肛乳头肥大
    • 周期性疼痛：排便痛→间歇期不痛→括约肌痉挛痛
  • 首选保守治疗：坐浴、润便、扩张
  • 无效手术治疗：肛裂切除术、肛管「内括约肌」切断术
• 痔
  • 肛垫松弛下移是痔形成基础
  • • 内痔
      • 好发部位：结石位3、7、11
        • 齿状线以上血供：直肠上A（最主要、3点）、直肠下A、骶正中A
      • 脱出
        • I度：出血（最早表现）
        • II度：出血➕脱出（可自行还纳）
        • III度：出血➕脱出（用手还纳）
        • IV度：出血➕脱出（不能还纳或还纳后再出现）
      • 大多无疼痛（自主神经）
    • 外痔
      • 肛门不适、瘙痒、「一般无便血！、但可摩擦出血」
        • 非手术治疗或不治疗
      • 血栓性外痔
        • 剧痛、暗紫色肿块（淤血坏死）
          • 血栓大小
          • 与肛门括约肌关系是（诱发痉挛）
          • 疼痛程度相关
        • 治疗：剥离痔内血栓（关键）
    • 混合痔
      • 内痔发展III度以上时多形成混合痔
      • 梅花痔：肛周呈梅花状
    • 齿状线分界
      • 直肠粘膜、肛管皮肤分界
        • 以上：自主神经「内痔无痛感」
        • 以下：躯体神经神经（阴部神经）
      • 供血
        • 以上：直肠上A、直肠下A、骶正中A 「内痔好发部位」
        • 以下：肛管动脉
      • 血液回流
        • 以上：直肠上V → 门V
        • 以下：直肠下V → 下腔V
      • 淋巴液引流
        • 以上：肠系膜下A旁淋巴结（最主要）
        • 以下：髂淋巴结
• 直肠肛管周围脓肿
  • 肛周脓肿（最常见）
    • 肛周持续性「跳痛」➕全身症状不明显
  • 骨盆直肠间隙脓肿（最少见）
    • 局部症状轻➕全身症状重（寒战高热、全身不适）
    • 位置深、容量大
  • 坐骨肛周间隙脓肿
    • 局部症状重➕全身症状重
  • 触及波动感：切开引流
  • 「肛周脓肿」切开引流后 「70%」会形成肛瘘
    • 肛瘘
      • 分类（与括约肌关系）
        • 肛管括约肌间型（最多见 70%）
        • 经肛管括约肌型
        • 肛管括约肌上型
        • 肛管括约肌外型
      • 反复流出：脓性、血性、黏液性分泌物
        • 认为有血便
      • 处理
        • 低位单纯性肛瘘：肛瘘切除术
        • 低位复杂性肛瘘：瘘管切开术（距肛门3～5cm）
        • 高位单纯性肛瘘：挂线疗法
          • 失禁率小（未动刀）
        • 高位复杂性：瘘管切开➕挂线
        • 明确内口外口位置（关键）、减少肛门括约肌损伤、 防止肛门失禁、避免肛瘘复发
• 便秘
  • 女性多见
  • 慢性传出型、出口梗阻型
• 直肠脱垂
  • 婴幼儿发育不良、老年人营养不良
  • 直肠触诊空虚感（初步判定直肠脱垂）
• 直肠癌（占大肠癌60%）
  • • 壶腹部多见
    • 溃疡型多见
    • 管状腺癌和乳头状腺癌多见
      • 腺癌
        • 乳头状腺癌癌、管状腺癌
        • 黏液腺癌、印戒细胞癌
      • 腺鳞癌
      • 未分化癌
      • 结肠、直肠病理类型
  • 左侧结肠癌表现➕里急后重
    • 排便习惯改变
    • 大便变细（肠梗阻）
    • 便鲜血（报警症状、最常见症状）
  • 辅助检查
    • 结肠镜➕活检
      • 金标准
    • 筛查：大便潜血
    • 首选：直肠指诊
      • 国人70%（+）低位直肠癌
      • 可应用
        • 直肠息肉（柔软光滑带蒂）
        • 肛瘘（条索状肿物）
        • 血栓性外痔（剧痛）
        • 盆腔脓肿（触痛、波动感）
        • 肛窦炎、前列腺炎、急性附件炎
        • 骶前肿瘤、腹腔内肿瘤种植转移灶（质硬不规则）
      • 不用于
        • 内痔
          • 但老年人：排除癌变要用
        • 肛裂（痛！！！）
  • 转移
    • 淋巴道「最常见」
      • 上段：向上沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结
      • 下段：向上、侧方转移
    • 肝脏（最常见远处转移器官）
    • 出现膀胱刺激征：提示浸润至膀胱
    • 直肠癌伴发「能切除的」 肝、肺、腹股沟淋巴结转移
      • 可同时切除➕清扫
    • 只有2%向远端浸润>2cm
      • 一般切缘距肿瘤≥2cm
      • 低位直肠癌≥1cm
  • 治疗（根据肿块距肛缘位置）
    • 高位：类似结肠癌
      • 只有2%向远端浸润>2cm：一般切缘距肿瘤≥2cm
    • Miles手术（腹会阴联合手术）
      • 切除肛门：术后乙状结肠 单腔造口（永久性）
    • Dixon（经腹/低位前切除术）
      • • 保留肛门（故最常用术式）
        • 同时「保留直肠下段」以便保留排便反射
      • 切缘距肿瘤≥2cm
      • 低位直肠癌切缘距肿瘤≥1cm
      • 术后仍需造口
        • 术后结肠-直肠低位吻合➕临时性回肠造口
          • 「低位直肠癌」吻合口瘘发生率高
    • Hartman手术(经腹切除术+近端造口+远端封闭)
      • 急性肠梗阻 不宜行Dixon
      • 年龄大、全身情况差 不耐受Miles手术
      • 适应症
• 结肠癌
  • 病理类型
    • 隆起性（左侧肿块）
    • 浸润性（左侧梗阻）
    • 溃疡性（最常见类型、双侧）
  • 排便习惯改变（最早、最常见）
    • 右侧
      • 腹部肿块
      • 全身症状（贫血、消瘦、低热）
    • 左侧
      • 梗阻、便血（鲜红）
        • 结肠梗阻 → 结肠癌 小肠梗阻 → 肠粘连
  • 胃肠道肿瘤远处转移：肝脏（最常见）
  • 辅助检查
    • 结肠镜➕活检
      • 金标
    • 钡灌肠、CT
    • CEA
      • 45%（+）（特异性低）
      • 与分期有关
        • TMN分期
          • T
            • T1：黏膜、黏膜下层
            • T2：侵犯肌层
            • T3：侵犯浆膜下层 或 无腹膜覆盖的结肠旁组织
            • T4a：穿透脏层腹膜
            • T4b：侵犯或粘连于其他器官或结构
          • N
            • N0：无
            • N1（1～3个区域）、N2（≥4个区域）
          • M
      • 评估预后
      • 判断肿瘤切除后残留
      • 检测肿瘤复发
      • 最主要作用
  • 手术处理（根据发生部位）
    • 右半结肠切除术（包括肝曲肿瘤）
    • 左半结肠切除术（包括脾曲肿瘤）
    • 横结肠切除术
    • 乙状结肠切除术
    • 切除要求
      • 肿块及其两端>10cm肠管切除
      • 系膜切除、区域淋巴结清扫
    • 并发肠梗阻
      • 可一期手术
      • 急性、梗阻部位明显水肿扩张、移动性浊音阳性
        • 盲肠/横结肠造口解除梗阻、二期手术
• 血吸虫感染
  • 血吸虫病，属于癌前病变
  • 但血吸虫感染引起的炎症性息肉，并非癌前病变
  • 对比：炎性肠病
    • 溃疡性结肠炎，属于癌前病变
    • 但溃疡性结肠炎引起的炎性息肉，不属于癌前病变
• 急性肠梗阻
  • 急性期：首先解除梗阻
  • 3～5天后Hartman手术
• 引起鲜血便《诊断》
• 直肠（12～15cm）
  • 低位直肠（距肛缘5cm以内）
  • 中位直肠（5～10cm）
  • 高位直肠（>10cm）
• 便血（报警症状）
• 外口数目越多，距肛缘越远越复杂
• Goodsall规律
  • 肛门中间画一横线
    • 外口在线后方
      • 瘘管呈弯型，切内口常在肛管后正中线
    • 外口在线前方
      • 瘘管呈直型，内口在肛门相应的放射状方向的肛窦上
  • • 外口在肛缘附近
      • 括约肌间瘘
    • 外口距肛缘较远
      • 经括约肌瘘
  • 若瘘管位置较低
    • 直肠指诊可触及条索样瘘管
• 低位（腹膜反折下）距肛缘<7cm
• 最常用术式（无论低位高位）