考研西综-外科-0304腹腔感染

考研西综-外科学的思维导图，包括腹膜、急性弥漫性腹膜炎、治疗、辅助检查、原发性腹膜炎症状轻、先腹痛后发热、消化性溃疡穿孔、直肠指诊应用等内容。

腹腔感染

• 腹膜（1.5m2）
  • 壁层腹膜
    • 体神经支配（肋间神经、腰神经）
      • 疼痛敏感、定位准确
      • 壁层腹膜炎症时——明显腹膜刺激症
  • 脏层腹膜
    • 自主神经支配
      • • 疼痛定位差
        • 脏层腹膜炎症——脐周痛
    • 钝器切割不敏感、牵拉张力反射敏感
  • 生理功能
    • 分泌功能
    • 吸收功能
      • 盆腔腹膜吸收最差
        • 腹腔污染时半卧位减少毒素吸收
    • 修复功能
      • 腹膜受损时：纤维素渗出沉积修复、广泛粘连肠梗阻
        • 肠粘连「无法预防」，取决于纤维素分解速度，与体位、引流「无关」
• 急性弥漫性腹膜炎
  • 类型
    • 继发性（最常见）
      • • 继发于腹腔「空腔」器管穿孔（为主）
        • 外伤引起内脏破裂
        • 腹腔脏器炎症扩散
        • 腹部手术中腹腔感染
      • 致病菌
        • 大肠杆菌、「厌氧菌」 多见
        • 多为混合感染（毒性强、病情重）
    • 原发性腹膜炎（自发性腹膜炎）
      • 肝硬化合并腹水患者
      • 致病菌：大肠杆菌、「溶血性链球菌」 多见
  • 临床表现
    • 局部症状
      • 腹痛（最主要）
        • 剧烈、持续
        • 原发部位最显著
        • 「深呼气、咳嗽、改变体位」时可加重
      • 压痛、反跳痛、肌紧张
        • 标志体征
      • 腹胀加重
        • 病情恶化重要指标
      • 直肠前窝饱满、有触痛
        • 提示：盆腔已有积脓
    • 全身中毒症状
      • 发热、白细胞高
      • 提示：炎症不停扩散，已入血
    • 休克——需手术探查
      • 感染性休克、失血性休克
• 治疗
  • 抗生素
    • 首选：三代头孢
    • 不能代替手术，原发性腹膜炎可不必手术
  • 必要时开腹手术
    • 继发性（症状重）
    • 原因不明性、无局限趋势
    • 出现休克
  • 半卧位
    • • 减少毒素吸收（盆腹膜吸收差）
      • 脓液聚集于盆腔，有利于引流
      • 避免膈肌受压有利于呼吸循环
    • 缺点
      • 盆腔脓肿
        • 直肠刺激征➕膀胱刺激症状
          • 里急后重、黏液便
          • 尿频、排尿困难
        • 腹部检查多阴性
        • 直肠指诊（首选检查）
          • 前壁触痛、有波动性肿块
        • 治疗
          • 脓肿较大
            • 男性、未婚女性
              • 超声引导下，直肠前壁穿刺
            • 已婚女性
              • 阴道后穹窿穿刺
          • 脓肿较小
            • 坐浴、理疗
• 辅助检查
  • 立卧位腹平片
    • 病因诊断
      • 空腔脏器穿孔
        • 新月形膈下游离气体
    • 病情判断
      • 腹膜炎患者：出现麻痹性肠梗阻
        • 小肠气液平➕肠道积气扩张
  • B超
    • 并发症诊断
      • 膈下脓肿、反应性胸膜炎
        • 膈肌抬高、胸腔积液
  • 诊断性腹穿（金标）
    • 草黄绿色透明液
      • 结核性腹膜炎
    • 黄色、浑浊、含胆汁
      • 胃十二指肠穿孔
    • 血性、淀粉酶（+）
      • 急重性胰腺炎
    • 稀薄脓性、略臭
      • 急性阑尾炎
    • 血性、臭味重
      • 绞窄性肠梗阻
    • 不凝血
      • 腹腔内出血
    • 明确病因
• 原发性腹膜炎症状轻
• 先腹痛后发热
• 消化性溃疡穿孔「首选」（并非胃镜）
• 直肠指诊应用
  • 阑尾炎
  • 直肠癌
  • 胃癌「盆腔播种」
  • 盆腔积脓
• 腹间隔室综合征（ACS）
  • 膀胱测压
  • • ≥20mmHg
      • 诊断ACS
    • ≥25mmHg
      • 开腹手术指征
    • ≥30mmHg
      • 出现无尿