考研西综-外科-0601骨折概论

考研西综-外科学思维导图，包括原因、诊断、处理、骨折晚期并发症、骨折早期并发症、由于骨筋膜室综合征、仍然属于晚期并发症、五指抓型手等内容。

骨折概论

• 原因
  • 直接暴力
    • 暴力作用部位发生骨折
      • （胫骨骨干骨折、髌骨粉碎性骨折）
  • 间接暴力
    • 暴力通过传导和肌肉收缩使受力部位远处肌腱附着点发生
      • （髂前上棘撕脱骨折、髌骨横行骨折）
  • 病理性骨折
    • 骨骼本身疾病，轻微外力发生骨折
      • 自发性肾破裂：肾脏本身疾病+轻微外力
  • 疲劳骨折
    • 长期反复轻微的直接或间接外力导致某特定部位因积累性劳损而骨折。 第二、三跖骨、腓骨干下1/3、肋骨
    • 应力骨折、行军骨折
• 诊断
  • 局部畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感
    • 可不出现特有体征：骨盆骨折（耻骨、坐骨骨折） 和 稳定性骨折（横行、青枝、嵌插、裂缝、椎体压缩骨折），其中青枝、裂缝属不完全骨折
      • ⚠️注意：骨盆骨折中的「髂骨骨折」可出现特有体征
    • 特有体征（满足任意一个）
  • 首选X线、进一步CT
    • 拍片原则
      • 必须有正、侧位片
      • 至少包括骨折端临近一个关节
      • 必须与健侧对比
      • 急诊X线检查阴性者2周后复查
    • 大部分骨折可见骨折线（低密度线样影）
    • 骨折线模糊（连续性骨痂）→已达到骨折临床愈合
      • 愈合过程
        • 血肿炎症机化期（2周 纤维性骨痂）
          • 无菌性炎症反应、肉芽组织（2～3天）机化并纤维连接
          • X线：局部梭形肿胀
          • 有肉芽组织、无骨小梁
        • 原始骨痂形成期（3～6月 骨性骨痂）
          • 骨膜内成→内外骨痂（主要骨外膜） 软骨内成→连接骨痂（环状及腔内骨痂） 彼此连接成→桥梁骨痂/编织骨/骨性骨痂
            • 达临床愈合（此期标志、二期愈合）
          • 超过4～8月没有连续性骨痂➕无骨硬化
            • 延迟愈合
          • 超过9月且延迟治疗3月仍达不到骨性愈合➕骨硬化
            • 不愈合
              • 骨折断端膨大硬化（肥大型）：有骨痂
              • 骨折断端分离（萎缩型）：没有骨痂
            • 切除硬化骨+手术植骨内固定
          • 有肉芽组织、有骨小梁
        • 骨痂改造塑形期（1～2年 板层骨）
          • 应力轴线上成骨细胞形成板层骨 应力轴线以外破骨细胞清除多余骨痂
          • 肉芽组织消失、骨小梁排列正常
      • 愈合标准
        • X线：骨折线模糊
        • 局部无异常活动
        • 局部无压痛及纵向叩击痛
          • 所有骨折都有、但非特异
        • 即使对位对线不满意（畸形）也可达临床愈合标准
      • 影响愈合因素
        • 全身（年龄、体质、营养）
        • 局部（血供最重要）
          • 反复多次手法复位、切开复位不当 → 导致软组织和骨膜损伤或剥离过多
          • 清创时过多去除碎骨片导致骨质缺损
          • 持续牵引力量过重导致骨折断分离
          • 骨折固定不牢固干扰骨痂生长
          • 过早或不恰当的功能锻炼
        • 稳定性骨折？不稳定性骨折？与愈合快慢无关
• 处理
  • 急救
    • 抢救生命（补液抗休克）、临时固定、迅速转运
    • 开放性骨折禁止复位
      • 「开放性关节损伤」治疗原则
        • I 度：关节软骨和骨骼无损伤
          • 不要打开关节，直接在关节内注射抗生素
        • II 度：有关节软骨和骨骼损伤
          • 充分暴露关节、生理盐水反复冲洗
        • III度：关节软骨和骨骼严重损伤
          • 必要时可行一期关节融合术
  • 治疗
    • 复位（首要）
      • 一般功能复位即可
        • 关节内骨折（创伤性关节炎）
        • 前壁和小腿双骨折（功能+影响关节面平整）
        • 不稳定性骨折（旋转、分离移位、成角）
        • 横行骨折中：骨折端对位<1/3 和 干骺端骨折对位<3/4
        • 缩短移位中：成人下肢>1cm 和 儿童>2cm需解剖复位
        • 稳定性骨折
        • 必须达到解剖复位
      • 一般先手法复位（即使关节内骨折）
      • 必要时切开复位
        • 更易达到解剖复位
          • 两骨折端接触面（对位）完全良好
          • 两骨折端在纵轴关系（对线）完全良好
        • 有效「内固定」使病人提前下床活动及方便护理
        • 减少关节僵硬和肌肉萎缩等并发症
        • 指征
          • 手法复位后未达到「功能复位」
          • 骨折断端之间有软组织嵌入
          • 并发血管、神经、脊髓损伤
          • 关节内骨折手法复位不佳
          • 不稳定性骨折、多处骨折、「老年人」四肢骨折
    • 固定
      • 外固定
        • 持续牵引（复位+固定）
          • 皮肤、骨牵引 (儿童禁用)、枕颌带或颅骨牵引 (颈椎骨折脱位)
        • 支具
          • 实质闭合性稳定性骨折、颈椎损伤、肩关节周围骨折
        • 固定器
          • 开放性骨折、合并感染、广泛软组织损伤、骨折不愈合、截骨矫形或关节融合术后
        • 石膏绷带 （包括骨折上下关节）——各种术后
          • 开放性骨折清创缝合术后、切开复位内固定后、畸形矫正术后、骨关节融合术后、骨与关节化脓性感染
        • 小夹板（不包括骨折上下关节）
          • 四肢闭合型、无移位、稳定性骨折
        • 拆除时机：原始骨痂形成期（即临床愈合期）
      • 内固定
        • 拆除时机：骨痂改造塑形期
    • 康复治疗
      • 在不影响固定情况下尽早进行功能锻炼
      • 1～2周锻炼肌肉舒缩活动 → 促进血液循环防止肌肉萎缩
      • 2周以后锻炼关节运动
      • 达临床愈合标准是康复治疗的关键时期
• 骨折晚期并发症
  • 与长期卧床有关
    • 纤维粘连→关节僵硬（最常见）
      • 不是关节强直：化脓性关节炎、关节结核、类风湿
    • 下肢深静脉血栓→肺栓塞（最严重）
      • 鼓励病人早期活动
        • 一旦血栓形成：禁止活动
      • 与脂肪栓塞鉴别
        • 脂肪栓塞3天内多发生
        • 脂肪栓塞没有血栓栓塞严重
        • 脂肪栓塞强调股骨干骨折
    • 坠积性肺炎（老年体弱多见）
    • 压疮（骶骨、足跟处多见）
  • 感染
    • 高热
    • 开放性骨折多见
      • 力争将开放性骨折转化为闭合性骨折（同气胸）
        • 若骨折端戳出伤口已污染者：严禁急救复位
      • 伤后清创➕6～8小时内一期缝合
        • 清
          • 污染皮肤用毛刷
          • 密质骨凿除或咬除、松质骨刮除、骨髓腔彻底清除干净
        • 切
          • 切除创面边缘皮肤1～2mm，切除污染和失活的组织
        • 保
          • 保留肌腱、神经、血管、外骨膜
        • 修
          • 修复关节韧带和关节囊
          • 若韧带和关节囊严重污染→切除
      • 粉碎性骨折
        • 「游离骨片无论大小」都应去除
          • 较大骨片取出后的骨缺损在愈合后6～8周植骨
        • 「与组织尚有联系」的小骨片应保留
          • 清除过多影响愈合
      • 骨折断端与外界相通：骨折断端刺破皮肤、黏膜、肺、尿道、膀胱、直肠、子宫、阴道
  • 损伤性骨化（骨化性肌炎）
    • 骨膜下血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化
      • 骨化性肌炎：肌肉中出现骨（间叶组织化生）
    • 肘关节骨折
      • 关节内骨折——创伤性关节炎
      • 关节外骨折（多见）——骨化性肌炎
  • 创伤性关节炎
    • 关节内骨折
      • 肱骨头、肱骨髁、尺骨鹰嘴、桡骨头、Barton、指关节 髋臼、股骨颈（除基底型）、髌骨、股骨髁、 胫骨平台、三踝、跟骨、趾骨关节
      • 必须解剖复位
  • 急性骨萎缩
    • 手、足骨折
    • 反射性「交感神经性」骨营养不良
    • 疼痛➕血管舒缩紊乱
  • 缺血性骨坏死
    • 股骨颈、腕舟骨骨折
  • Volkman缺血性肌痉挛
    • 五指爪形手、爪形足
    • 出现坏疽、急性肾衰
      • 补液、利尿、碱化尿液
        • 碱化尿液
          • 防止Hb、肌红蛋白聚集阻塞肾小管
          • 防止结晶析出→肾结石
        • 酸化尿液
          • 磷酸盐结石（感染有关 碱性环境形成）
• 骨折早期并发症
  • 休克
    • • 骨盆（失血量500～5000ml）、股骨干骨折
      • 多发性骨折、髋关节（中心脱位）、并发实质器官损伤
      • 失血量超过循环血量20%（800～1000ml）
    • 低热：血液吸收热（高热考虑继发感染）
      • 休克和发热是骨折的全身表现
  • 脂肪栓塞
    • 5岁后股骨干骨折
    • 黄骨髓进入静脉窦（主要）或 应激导致乳糜微粒相融合
    • 栓塞肺动脉（主要）、脑动脉（栓子直径<20um）
  • 脏器损伤
    • 锁骨
      • 肺、臂丛
    • 肱骨外科颈
      • 胸长神经：前锯肌萎缩—翼状肩
      • 腋神经：三角肌萎缩——方肩
    • 肱骨干中下1/3
      • 绕神经：垂腕垂手、前壁旋后障碍、虎口区感觉异常
    • 伸直型肱骨髁上骨折
      • 肱动脉
      • 正中神经：对掌障碍（大鱼际）、猿手（大鱼际）、Phalen征、桡3.5个指头屈曲障碍、前壁旋前障碍、 不能垂腕垂手
      • 尺神经：45指头爪形手、Froment征、夹纸试验阳性、手指内收外展障碍（夹纸）
      • 绕神经：垂腕垂手、前壁旋后障碍、虎口区感觉异常
      • 概要
    • 髋臼骨折
      • 坐骨神经：屈膝障碍、足下垂
    • 股骨颈骨折
      • 旋股内侧动脉（最重要）→股骨头坏死
    • 股骨下1/3、股骨远端骨折、胫骨平台骨折
      • 腘血管
      • 胫神经：钩状足、小腿后侧、「足底」感觉障碍
      • 腓总神经：马蹄内翻足、跨阈步态、小腿前外侧、「足背前内侧」感觉障碍
    • 胫骨干骨折
      • 上1/3骨折
        • 胫后动脉：下肢严重缺血
        • 骨筋膜室综合征（由于血管断裂血肿）
      • 中1/3骨折
        • 骨筋膜室综合征（血肿+软组织水肿）
      • 下1/3骨折
        • 滋养动脉：远端血供减弱致骨折延迟愈合或不愈合
        • 腓骨下1/3：疲劳性骨折点
    • 成人「L1以上」骨折
      • 脊髓损伤
    • 肋骨骨折
      • 肺（血气胸）
      • 肝（血容量↓➕腹膜炎明显）
      • 脾（血容量↓➕腹膜炎轻微）
    • 骨盆骨折
      • 后尿道（尿道膜部多见）
      • 腹膜外型膀胱（前壁多见）：尿液渗入耻骨后间隙
      • 直肠：腹膜炎出现晚而重（腹膜反折以上）或 直肠间隙感染（腹膜反折以下）
  • 骨筋膜室综合征
    • 形成基础
      • 血管断裂局部血肿
      • 软组织丰富部位损伤后的水肿
      • 包扎过紧
      • 前壁掌侧 （肱骨髁上骨折） 小腿 （胫骨干中上段、胫骨平台骨折） 大腿（股骨下1/3、股骨远端骨折）
    • 骨筋膜室压力升高导致供应肌肉的小动脉关闭
    • 濒临缺血性肌痉挛→缺血性肌挛缩→坏疽
    • 压力>30mmHg：立即骨筋膜室切开减压
      • 对比：腹间隔室综合征
        • • ≥20mmHg
            • 诊断ACS
          • ≥25mmHg
            • 开腹手术指征
          • ≥30mmHg
            • 出现无尿
• 由于骨筋膜室综合征
• 仍然属于晚期并发症
• 五指抓型手
  • 前臂、小腿「骨颈膜室综合征」
  • 肌肉缺血萎缩
• 肱骨内上髁骨折：属于关节内骨折
• 横行骨折断端接触面积少，反而比螺旋、斜行愈合慢
• 血肿大小与最终形成骨痂大小不成正比
• 观察骨质和钙化→CT，观察脊髓神经、韧带→MR