考研西综-外科-0400血管外科

考研西综-外科学思维导图，包括动脉搏动减弱、周期性苍白发冷、紫及疼痛、潮红后复原、搏动性肿块、收缩期杂暗、辅助检查、浅静脉扩张、对比肺栓塞等内容。

周围血管病

• 疼痛➕苍白➕寒冷➕动脉搏动减弱
  • 保守治疗
    • 禁烟、下垂患肢、保暖但不加热
    • 抗凝、祛聚（减少血液粘度）
    • 扩张血管（PGE1「扩管➕祛聚」）
    • 高压氧疗
  • 急性起病
    • 动脉栓塞
      • 左心来源栓子最常见
        • 房颤、心衰、冠心病、瓣膜病病史
      • 5P综合征（疼痛、麻痹、苍白、无脉、感觉异常）
        • 「痛骂白无常」
      • 手指向近侧检查时扪及骤然改变温度带 该平面约比栓塞平面「低一手宽」
      • 治疗
        • 「尽早」Fogarty导管取栓，或切开动脉直接取栓
        • 溶栓指征
          • 不耐受手术
          • 手术已不能挽救（坏死）
          • 无手术必要（远端小动脉栓塞、栓塞时间长有侧枝）
  • 慢性起病
    • 动脉硬化闭塞症
      • 大中动脉 (可有血管炎杂音)
      • >45岁男性、吸烟
      • 高血压、高血脂、糖尿病
      • 钙化、「广泛闭塞」
      • 动脉粥样硬化
    • 血管闭塞性脉管炎（Buerger病）
      • 中小动、静脉（「游走性浅静脉炎」）
      • 青壮年男性、吸烟
      • 「节段性闭塞」
    • 共同点
      • Buerger试验
        • 下肢抬高80度持续1min苍白提示供血不足 下肢垂床沿皮肤色泽恢复 T>45s 进一步证明供血不足
      • Fontaine分期
        • I：仅麻木、寒冷、苍白、动脉搏动↓、踝肱指数<0.9
          • 寒冷：肢体双侧对称部位皮温相差≥2度
            • 保守治疗
        • II：间歇性跛行、皮肤脱屑、肌肉萎缩、动脉搏动（—）
          • IIa：跛行距离 >200m
          • IIb：跛行距离 <200m
            • 动脉硬化闭塞症——腰交感神经节切除术（首选）
              • 前提：阻滞腰交感神经后温度升高>1～2度
              • 切除同侧2、3、4腰交感N节→解除血管痉挛、促进侧枝产生
            • 血管闭塞性脉管炎——旁路准转流术（首选）
              • 前提：闭塞处近远端动脉通畅
              • 无法施行者：可腰交感神经切除术、经皮腔内血管成形术
        • III：静息痛、水肿、趾端暗红
          • 旁路转流术
        • IV：趾端坏疽、溃疡、踝肱指数<0.4
          • 截肢
• 周期性苍白发冷、青紫及疼痛、潮红后复原
  • 雷诺综合征
    • 小动脉阵发性痉挛
      • 时间短、动脉搏动正常，无血管杂音（大、中动脉狭窄）
    • 青壮年女性、双侧手指、月经期加重
      • 大部分血管疾病好发于下肢
    • 治疗
      • 首选肾上腺素能神经末梢阻断剂（胍乙啶、利血平）
      • 长期保守无效→交感神经末梢切除术
      • 疾病与交感神经功能紊乱有关
• 搏动性肿块➕收缩期杂音
  • 动脉瘤
    • 腹主动脉瘤
      • 腹主动脉直径扩张至1.5倍
      • 动脉粥样硬化
      • 持续性腹痛、休克 ，提示：破裂
        • 最严重
      • 急诊手术指征
        • 已破裂、易破裂（瘤体≥5cm、不对称）
        • 梗阻压迫症状重、动脉栓塞
        • 并发感染
        • 形成内瘘
    • 周围
      • 股动脉、腘动脉
      • 动脉粥样硬化（真性）、损伤和感染（假性）、夹层
      • 切除动脉瘤➕动脉重建
    • 内脏
      • 脾
      • 妊娠、门脉高压、急性胰腺炎
      • 瘤体≥2cm、妊娠： 切除动脉瘤➕动脉重建➕脾切除
• 辅助检查
  • 首选：超声多普勒
    • 患部动脉压降低差值>20～30mmHg
    • 踝肱指数<0.9（<0.4严重：IV期）
    • 动脉狭窄、闭塞 患者
    • 静脉腔内强回声、静脉不能压缩
      • 深静脉血栓形成
  • 金标准：血管造影
    • 细弹簧状的滋养血管显影
      • 血栓闭塞性脉管炎（慢性、侧枝循环形成）
    • 造影剂突然中断、中断处呈杯口状
      • 动脉栓塞
    • 造影剂骤然中断、中断处呈杯口状、充盈缺损、轨道征
      • 深静脉血栓形成（未完全阻塞）
    • 直筒状扩张的全程通畅深静脉、瓣膜影模糊
      • 0期：无造影剂向远侧逆流
      • I期：造影剂逆流不超过大腿近端
      • II级：造影剂逆流不超过膝关节
      • III级：造影剂逆流超过膝关节
      • IV级：造影剂逆流至小腿深静脉可达踝部
      • 深静脉瓣膜功能不全（分级）
• 肿胀➕暗红➕潮热➕浅静脉扩张
  • 抬高患肢体、弹力绷带、硬化剂、抗凝、祛聚、扩管
  • 慢性
    • 下肢浅静脉曲张
      • 静脉壁软薄、静脉瓣缺陷、静脉内压升高→静脉逆流
      • • 大隐静脉瓣膜功能不全（主要）
          • Trendelenburg 试验
            • 抬高下肢V排空、大腿根部扎止血带阻断大隐V，让病人站立并迅速释放止血带，出现自上而下的V逆向充盈，提示大隐V瓣膜功能不全
        • 持久站立、体力强度高者
      • 早期浅V迂曲扩张、后期足靴区色素沉着、严重难愈性溃疡
        • 临床表现类似：下肢深静脉瓣膜功能不全
          • 下肢浅静脉迂曲、色素沉着
          • 症状重：严重足趾坏死（深V压迫A）
          • 瓣膜功能不全≥II级 → 深静脉瓣膜重建
      • 治疗前提：浅静脉高位结扎
        • 深静脉通畅
          • Perther试验 阴性
            • 在大腿1上1/3扎止血带阻断大隐V、患者交替屈伸膝关节15次、浅静脉曲张更明显、提示肾静脉阻塞
        • 交通静脉瓣膜功能功能良好
          • Pratt试验 阴性
            • 仰卧抬高下肢，大腿根部扎止血带，从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再从止血带处向下缠第二根绷带；病人站立，胰变向下解开第一根绷带、一边向下缠第二根绷带，两绷带间出现曲张静脉，提示交通静脉瓣膜功能不全
        • 结扎5个属支避免肺栓塞
  • 急性➕疼痛
    • 下肢深静脉血栓形成
      • 最严重并发症：肺栓塞
        • DVT已形成——应严格卧床
      • • 周围型
          • 局限在股静脉： 大腿痛➕肿胀不明显
          • 局限在小腿深静脉： 小腿痛➕肿胀➕Homans征
        • 中央型
          • 髂-股静脉，左侧多于右侧
          • 股三角痛
        • 混合型
          • 各处都有疼痛
          • 动脉搏动减弱消失、皮温、体温下降、青紫色，小腿足背水泡
            • 「股白肿」→ 「股青肿」
        • 股白肿：产后多见➕全下肢肿胀➕体温、皮温↑➕ 脉快
      • 治疗
        • 取栓
          • 发病后（3～5天内）：Fogarty导管➕术后抗凝祛聚2月
        • 溶栓
          • 首选：经导管溶栓（更安全可靠）
          • 静脉注射：纤溶酶原激活剂
• 对比肺栓塞
  • 溶栓（最主要）、抗凝（基础）、手术（补救）
• 可有周期性发作的 肢体缺血症状
  • 炎症的活动与静止造成的周期发作
• 静脉血氧含量↑：提示组织氧利用障碍
  • 多见于：氰化物中毒、CO中毒
• 大隐静脉
  • 人体最长的浅静脉
  • 起自足背静脉网内侧，在卵圆窝注入股总静脉
  • 5个属支：阴部外、腹壁浅、旋髂浅、股外侧、股内侧V
• 脾动脉瘤：首选X线（钙化明显）